enfermeria.

viernes, 23 de noviembre de 2012

Ulceras por presion - UPP

Cuidados de Enfermería a pacientes con ulceras por presión (UPP)

Introducción

Las úlceras por presión (UPP) constituyen un grave problema social y un reto terapéutico para el médico y la enfermera que están directamente implicados en el cuidado del paciente. Las UPP, también conocidas como escaras, provocan sobrecarga de los servicios de salud y aumentan el gasto sanitario, además de disminuir considerablementela calidad de vida de las personas que las padecen. Son tantos los factores que hay que valorar en las causas quelas provocan y tan abundantes y contradictorios los procedimientos empleados para su tratamiento, que originan unasituación de malestar y desconcierto tanto para el paciente como para la enfermera que le cuida. La incidencia deUPP es muy elevada, tanto en el ámbito hospitalario como en pacientes inmovilizados en su domicilio, por lo que es muy importante la educación sanitaria de la población para promover su prevención.

La finalidad de este capítulo es mostrar al lector por qué causas, tan diversas como las que se mencionan posteriormente y cuya lista está muy lejos de ser exhaustiva, pueden originar una pérdida en la continuidad de la piel. Laregión anatómica en la que con más frecuencia aparecen es el sacro, en un 25% de los casos, y en un 20% en lostalones. Una vez que se han producido, los tratamientos modernos presentan una eficacia notable, tanto a título preventivo como curativo, de ahí la importancia de establecer un plan de cuidados dirigido al paciente, fácil de aplicary conocido por todo el personal enfermero que se encarga de su cuidado diario


Objetivos:

  • Llevar a cabo la valoración integral de un paciente con úlceras por presión (UPP).
  • Identificar los factores de riesgo que influyen en la aparición de UPP.
  • Planificar cuidados enfermeros en pacientes susceptibles de desarrollar UPP.
  • Diferenciar entre los distintos tipos de UPP.
  • Identificar problemas y planificar cuidados enfermeros en pacientes con UPP.
  • Elaborar una guía de educación sanitaria para el paciente y la familia que recoja las recomendaciones y ejecución de los cuidados.
  • Describir las condiciones de alta de un paciente con UPP desde un punto de vista enfermero.
Concepto

La UPP es una lesión de la piel de origen isquémico originada como consecuencia de una presión mantenida y prolongada en la zona. Se caracteriza por la pérdida de integridad de los tejidos, con nula o escasa tendencia a la cicatrización. Existen numerosos factores internos y externos que contribuyen a esta destrucción tisular, determinando la predisposición de ciertas personas a padecerlas. Además, hay ciertas zonas (el sacro, las caderas y los talones) donde aparecen con mayor frecuencia.



Clasificación de las UPP

Se clasifican en cuatro grados, de acuerdo con la profundidad y características que presentan

- Grado I: No hay disrupción de la piel o pérdida visible de tejido se ve afectada la capa más superficial de la piel (epidermis). Se acompaña la lesión de dolor intenso y se caracteriza por una mácula eritematosa, delimitada y de color rojo brillante,  aumento de Tº o endurecida. Es un eritema reversible en el que, al retirar la presión, la piel recupera su aspecto normal. Es difícil observarlas en personas de piel oscura, encontrando como signos de alarma edemas, induración, calor local y decoloración.


- Grado II: la lesión afecta a la epidermis y dermis superficial. La úlcera se caracteriza porque la zona eritematosa puede acompañarse de edema, vesícula y ampollas. El enrojecimiento persiste tras desaparecer la presión, no recuperando la piel su aspecto original. Se acompaña de dolor importante en la zona de lesión.




- Grado III: el daño tisular en esta úlcera abarca incluso el tejido subcutáneo. Se presenta en forma de escara necrótica, gruesa y de color negruzco. Puede no existir dolor al estar afectados tejidos más profundos. Respeta la fascia.




- Grado IV: destrucción total del espesor de la piel, extendiéndose la lesión hasta la fascia, el músculo, hueso, etc. Muestran un aspecto de necrosis total, de color negro y pueden complicarse con infecciones graves (osteomielitis, artritis séptica, etc.) que pueden originar sepsis generalizada en el paciente. No existe dolor, pudiendo aparecer incluso insensibilidad de la zona.




Etiopatogenia

La UPP es la consecuencia de una presión externa que origina un problema vascular al provocar una alteración del riego sanguíneo de la zona comprimida.

La presión continua en una zona provoca isquemia local transitoria que si permanece un tiempo prolongado puede originar zonas de hipoxia y trastornos vasculares y celulares que pueden inducir a mortificación o necrosis celular local. Se observan en pacientes comatosos, encamados, neurológicos, parapléjicos, etc. También aparecen en pacientes sometidos a sondajes (sonda nasogástrica, vesical y tubos endotraqueales) por la presión prolongada. Normalmente estos pacientes, además de la presión, están sometidos a la fricción (arrastre del paciente, roces, etc.) y a fuerzas de cizallamiento (sacro y talones por desplazamiento en la cama).

Es indiscutible que en la formación de una UPP intervienen como favorecedores otros factores, si se unen con el proceso de presión continuada. Estos factores de riesgo se agrupan en factores externos e internos

FACTORES ESTRÍNSECOS
  • Presión: fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad. La presión mantenida y prolognada en una zona provoca lesión en la piel.
  • Fármacos: de acción inmunosupresora (corticoides, radioterapia, quimioterapia, etc.), así como los que inducen a la inmovilidad (sedantes).
  • Ropa de cama inapropiada: arrugas de las sábanas, pijama áspero o lavado con detergentes abrasivos, colchón que provoque excesiva sudoración o maceración de la zona de apoyo.
  • Higiene personal deficiente o contraproducente: uso de jabones irritantes para la piel, alcohol, antisépticos potentes, no secado de los pliegues de la piel, etc.
  • Hábitos tóxicos: el alcohol, el tabaco, etc.
  • Fricción o roce: fuerza que actúa paralela a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres. El paciente sentado que se va resbalando, quedando la piel adherida al propio sillón. También ocurre en el proceso de subirle hacia la cabecera de la cama, sin haber separado totalmente su cuerpo del colchón.
  • Deslizamiento: combina los efectos de presión y fricción. Al deslizarse el cuerpo, la piel se arruga formando plieges impidiendo la circulación sanguinea. 
  • Tiempo de actuación: los cuidados deben ser oportunos e integrales ya que a mayor tiempo de exposición mayor riesgo.

FACTORES INTRÍNSECOS

  • Inmovilidad: es el principal factor de riesgo y es debida a la fatiga, el dolor, etc., o bien impuesta por medidas terapéuticas (escayolas, tracciones, etc.).
  • Edad avanzada: que conlleva situaciones de inmovilidad, incontinencia, delgadez, etc., y una piel más fina y con menos fibras colágenas.
  • Trastornos nutricionales: por defecto o por exceso.Las UPP pueden estar presentes tanto en estados de deshidratación y delgadez como en estados de obesidad.
  • Incontinencia urinaria o fecal: la humedad de la zona provoca maceración y lesión de la piel.
  • Enfermedades concurrentes debilitantes: arterioesclerosis, anemia, diabetes, cáncer, shock, infección (con episodios de fiebre).
  • Enfermedades neurológicas con déficits sensitivos, motores y psíquicos (parálisis, pérdida de la sensibilidad, confusión, coma, etc.). La localización habitual de las UPP es en zonas de apoyo del cuerpo que coinciden con zonas de máximo relieve óseo, siendo frecuente su aparición en las regiones sacras, la espalda, los talones, etc. 
zonas de prominencia ósea más vulnerables a la aparición de UPP, según la posición que adopte



En primer lugar, la piel se muestra con enrojecimiento y sequedad, posteriormente se desarrolla el eritema y edema en la zona de presión acompañados de vesículas o ampollas (hasta aquí podría ser fácilmente reversible el proceso si se descarga de la presión la zona afectada). Si la lesión evoluciona a niveles más profundos, lo hará en forma de escara, necrosis grasa e incluso se complicará con osteítis y osteomielitis (la limpieza, granulación y epitelización en esta etapa constituye ya un proceso de difícil solución).

VALORACIÓN Y ACTUACIONES PREVENTIVAS Y TERAPÉUTICAS

En la prevención: Existen varias escalas de evolución del riesgo de úlceras por presión. De todas ellas, la más utilizada sin lugar a dudas es la escala de Norton, aunque como se ha comentado anteriormente existen muchos factores que contribuyen significativamente a la aparición de estas lesiones. Esta escala evalúa el riesgo a padecer UPP valorando el estado físico general, el nivel de conciencia, la actividad, el grado de movilidad y el grado de continencia

En esta escala se valoran varios aspectos generales del paciente con una puntuación que oscila de 1 a 4 (1 el mayor deterioro, 4 el menor deterioro).




                   Riesgo minimo   : 15 a 20
                   Riesgo evidente  : 12 a 14
                   Riesgo Alto        :  > 12

                  
                  Riesgo Alto : < 12
                  Riesgo Moderado : < 14
                  Riesgo Bajo           : < 16


                Sin riesgo : 0 puntos
                Riesgo bajo : entre 1 y 3
                Riesgo medio: entre 4 y 7
                Riesgo elevado: entre 8 y 15 
  • Posiciones terapéuticas: realizar movilización constan te del paciente para aliviar la presión sobre una superficie corporal.
  • Superficies de apoyo: uso de colchones y cojines de agua, de aire, camas fluidificadas, etc., así como protección con vendas de algodón de las zonas de riesgo.
  • Tratamiento farmacológico: existen en el mercado apósitos transparentes que actúan protegiendo la piel. También la administración de suplementos hiperproteicos para evitar carencias nutricionales.
En la curación

El Tratamiento local debe estar relacionado al mantenimiento y/o recuperación del buen estado general del paciente, vigilar la función renal, complemento de proteínas y vitaminas, aportes de oxigenoterapia y antibioticoterapia, etc.

Desbridamiento o retirada de la escara necrótica en la zona de la lesión: la principal dificultad para la epitelización de las úlceras consiste en que el tejido necrótico se quede retenido en la superficie. Es importante la limpieza total del material necrótico de la úlcera para favorecer la aireación y evitar la proliferación bacteriana. Hay varios tipos de desbridamiento:
  • Quirúrgico (o cortante): es el procedimiento de primera elección, siendo el más rápido para la recuperación. Mediante pinzas y tijeras se realiza la retirada de tejido desde el área central, por placas, hasta conseguir un lecho limpio y con buena irrigación. Es una técnica que puede originar dolor y hemorragia. Está indicada en úlceras infectadas y en aquéllas que cierran por segunda intención y debe combinarse con otros métodos de desbridamiento 
  • Osmótico: aplicación de agentes desbridantes os móticos que promueven el intercambio entre fluidos de distinta densidad. Los más conocidos son el azúcar, la miel y los gránulos de dextranómero. Es un procedimiento no agresivo para el paciente, por lo que no le provoca dolor.
  • Enzimático o químico: mediante la aplicación de enzimas para ablandar y eliminar el tejido necrótico y favorecer el crecimiento del tejido de granulación. Puede ser una complicación frecuente en este tipo de desbridamiento la lesión de zonas que rodean la úlcera.
  • Autolítico: uso de un apósito húmedo (cura húme da) sobre la zona de lesión, basado en el principio de que el organismo autodigiere el tejido necrótico si se encuentra en ambiente húmedo. Es éste un proceso natural, suave, selectivo, indoloro e inocuo. Los más usados son los hidrogeles, hidrocoloides y poliuretanos. Puede combinarse con el desbridamiento quirúrgico.
  • Mecánico: utiliza el frotamiento y la irrigación de la herida a presión para facilitar la retirada del tejido necrótico. Es un procedimiento traumático y doloroso, ya que a la retirada del apósito, éste se queda seco y adherido a la herida y a las zonas próximas (no recomendado).
Reparación quirúrgica o reconstrucción: en pacientes con UPP en estadio III o IV que no responden al tratamiento convencional es preciso recurrir al cierre de la zona de la lesión mediante injertos y colgajos cutáneos de rotación.

Indicaciones del tratamiento quirúrgico de la úlcera por presión

Indicaciones absolutas
Indicaciones relativas
  • Hemorragia arterial importante.
  • Infección permanente
  • Sepsis o bacteriemias sin otro foco evidente.
  • Osteomielitis con secuestros óseos o periostitis.
  • Comunicación de la úlcera por presión con la articulación de la cadera.
  • Fístulas cutáneas, uretrales o rectales.
  • Desarrollo de amiloidosis
  • Malignización o degeneración de la úlcera por presión (Úlcera de Marjolin)
  • Úlcera por presión de grado III y IV, cuya curación pueda prolongarse de 6 a 12 meses.
  • Úlcera por presión en pacientes lesionados medulares y politraumatizados.
  • Úlcera por presión como consecuencia de deformidades esqueléticas.
  • Úlcera por presión en ancianos.
  • Dolor crónico secundario a la úlcera por presión.
  • Pérdida excesiva de proteínas o secreciones por la herida
  • Úlceras por presión recurrentes y extensas.
  • Fracaso del tratamiento conservador.

Manejo Temporal
Consiste en la debridación del tejido necrótico y contaminado, resección de bursas y realización de osteotomías cuando sea necesario. En este tiempo quirúrgico es necesario la toma de biopsias y descartar infecciones.

Tratamiento Definitivo
Este tiempo involucra cirugía reconstructiva y puede realizarse en uno o más tiempos. Los objetivos son lograr una cobertura definitiva, proporcionar tejido blando adecuado en las áreas de presión, prevenir recurrencias, usar un método simple pero efectivo y lograr un mínimo de compromiso funcional y cosmético de la zona dadora.

Los distintos métodos de cobertura son:

1. Cierre directo: Es el método más simple, sin embargo produce tensión sobre la piel, con el subsecuente riesgo de dehiscencia y recidiva de la UPP. Está solo indicado en UPP pequeñas y sin infección.
2. Cierre por 2º intención: Puede ser un proceso lento, con producción de tejidos de mala calidad y con cicatrices retráctiles, por lo que existe un mayor riesgo de recidiva. Está indicado en UPP pequeñas o en pacientes con contraindicación quirúrgica.
3. Injertos de piel y colgajos cutáneos: No proporcionan tejido blando suficiente para cubrir el defecto de las UPP por lo que no alivian la presión ejercida sobre las prominencias óseas. Está indicado en UPP pequeñas, superficiales y sin infección; también en pacientes que hayan sido sometidos a múltiples cirugías y colgajos.
4. Colgajos fasciocutáneos y musculocutáneos: Cada uno tiene distintas características y aplicaciones.


Valoración y criterios técnicos en la curación de una UPP

El cuidado de las heridas se puede resumir en un proceso de 3 pasos: VALORAR: Valoración del paciente y de la herida; TRATAR: Tratamiento y elección de apósito(s); EVALUAR: Evaluación de la progresión de la herida, y modificación del tratamiento si los resultados no son satisfactorios. 

Valoración del paciente y de la herida:

Después de valorar los factores de riesgo, intrínsecos y extrínsecos del paciente que confirman las causas de la UPP, es necesario realizar una valoración de la herida para poder implementar un adecuado plan de cura y cuidados, se procede a: 
  • Localización de la herida, tamaño, grado
  • Las características del lecho ulceral (necrosis, granulación, infección)
  • Nivel de exudado (bajo, moderado, alto)
  • Olor (inexistente/presente)
  • Comprobar si existe dolor relacionado con la herida (dolor persistente, dolor puntual)
  • Comprobar si hay signos clínicos de infección (calor, edema, dolor, olor, incremento en la cantidad de exudado, exudado purulento, eritema, tejido de granulación anormal o ausente)
  • Observe el estado de la piel periulceral (normal, edematoso, blanco, con brillo, caliente, enrojecido, seco, escamoso, fino, etc.) 

Tratamiento de la UPP:
           
Lo más importante en el cuidado de las heridas es diagnosticar y tratar la causa subyacente de la lesión. Este paso es fundamental para poder crear las condiciones óptimas para la cicatrización.
Durante la valoración inicial de la herida deben considerarse los siguientes parámetros para poder elegir el tratamiento adecuado:
  • Úlceras vasculares - Confirmar la etiología de la lesión, por ejemplo venosa o arterial. Cuando se trata de úlceras con componente arterial se deben extremar las precauciones y revisar frecuentemente la herida por el elevado riesgo de infección. (Referir al especialista).
  • Úlceras de pie diabético - Se deben extremar las precauciones y revisar frecuentemente la herida por el elevado riesgo de infección. (Referir al especialista).
  • Úlceras cavitadas - Elegir un apósito apropiado para las cavidades.
  • Sinus y fístulas - Aclarar causa, tamaño y profundidad (referir al especialista).
  • Úlceras por presión - Aliviar o eliminar la presión para evitar la agravación del daño tisular.
  • Hable con el paciente sobre lo que más le preocupa con respecto a la herida.
Ejemplos: Una úlcera de origen venosa se debe tratar con terapia compresiva, mientras que a las úlceras arteriales nunca se debe aplicar una terapia de compresión.
Confundir el tratamiento de las úlceras puede perjudicar seriamente la salud del paciente. En el tratamiento de una úlcera por presión el primer paso consiste en aliviar la presión de la zona afectada, y posteriormente se realiza el cuidado local de la herida. En caso de duda con respecto al tratamiento, siempre se debe pedir la opinión de un especialista o consultar los protocolos de actuación locales.

Guia para el cuidado de las UPP



Evaluación continua de la UPP:

Iniciado el plan de cuidados de curación de la UPP se debe evaluar y registrar los siguientes parámetros:                                                                                                                                                            
  • El tamaño de la herida - ¿La herida progresa hacia la cicatrización?. ¿Se ha logrado por lo menos evitar el deterioro de la lesión?. Para la valoración de la herida, elija un método sencillo que pueda ser utilizado repetidamente por sus compañeros. Por ejemplo, medir el ancho y el largo máximos de la herida.
  • Compruebe si ha habido algún cambio en la composición del tejido de la lesión, y modifique el tratamiento siguiendo la tabla anterior.
  • Utilice un apósito adecuado para controlar el exudado. ¿El nivel de exudado aumenta o disminuye? ¿Hay signos de infección? Utilice un apósito capaz de controlar el exudado y evitar que la lesión se seque.
  • Basándonos en la composición del tejido lesional, ¿resulta necesario cambiar el tipo de apósito utilizado?
  • Si es posible, se debe intentar espaciar los cambios de apósito. Reducir la frecuencia de cambios es una manera de evitar molestias innecesarias a la herida y además mejora la relación coste-eficacia del tratamiento.
  • Verifique el olor de la herida (inexistente o presente) - un cambio en el olor de la herida podría indicar una necrosis o una infección.
  • Compruebe si existe dolor relacionado con la herida (persistente o puntual) y en caso afirmativo tome medidas para aliviar el dolor - para este fin se puede utilizar medicamentos o apósitos que minimicen el dolor experimentado por el paciente.
  • Compruebe si hay signos clínicos de infección (calor, edema, dolor, olor, incremento de exudado, exudado purulento, eritema, tejido de granulación anormal o ausente). ¿Se necesita un apósito antibacteriano? Referir al especialista para decidir si se precisa un apósito antibacteriano y/o terapia antibiótico sistémico.
  • Observe el estado de la piel periulceral (normal, edematoso, blanco, con brillo, caliente, enrojecido, seco, escamado, fino, etc.). Utilice protectores cutáneos, como las cremas "barrera", para aportar una protección adicional a la piel frente al exudado y al adhesivo de los apósitos.
  • A la hora de utilizar un producto, siempre se deben consultar las instrucciones de uso del fabricante

PARÁMETRO DE EVALUACIÓN
ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS
La herida evoluciona favorablemente (herida estándar).
Continúe el tratamiento aplicado y re-evalúe en el siguiente cambio de apósito.
Infección: compruebe si hay signos de infección, por ejemplo cicatrización retrasada, incremento en el dolor, olor o exudado de la lesión.
Iniciar tratamiento antibacteriano local y/o sistémico.
Dolor: analizar la causa del dolor. El dolor es permanente o está relacionado con la realización de las curas?
Tome medidas para aliviar el dolor. Se puede cambiar el tratamiento o utilizar medicación siguiendo los protocolos de actuación de cada centro.
Olor: un incremento en el olor de una herida puede ser debido a un aumento en el tejido necrótico o crecimiento bacteriano.
En caso de infección, ver las alternativas terapéuticas correspondientes.
Exudado: un incremento en el nivel de exudado de una lesión se debe principalmente a factores externos y siempre debe conllevar una re-evaluación del tratamiento. Compruebe si hay signos de infección.
Se debe reevaluar la eficacia del tratamiento compresivo (si se ha aplicado), y se debe evaluar si las actividades del paciente influyen en el nivel de exudado. Realizar ejercicio de tobillo puede ayudar. En caso de infección, ver las alternativas terapéuticas correspondientes.
Heridas que no cicatrizan: Algunas heridas no cicatrizan porque la causa subyacente de la lesión requiere tratamiento médico adicional (por ejemplo úlceras malignas, vasculitis, etc.)
Este tipo de lesiones siempre debe ser referido a un especialista. En algunas heridas, un tratamiento paliativo de los síntomas de la herida puede ser una opción a tener en cuenta.
EVALUACIÓN
CONSEJO
La evaluación consiste en valorar si el tratamiento aplicado ha conseguido los resultados esperados en el plazo establecido para ello.
La evaluación se debe realizar en cada cambio de apósito. Si la progresión de la herida es satisfactoria, la evaluación de la herida en cada cambio de apósito puede ser menos exhaustiva.
Una buena valoración del paciente y de la herida permiten tomar mejores decisiones sobre el tratamiento y conseguir, además, resultados que puedan ser medidos.
Al medir la evolución de cada uno de los parámetros de evaluación, podremos modificar el tratamiento en función del estado de la herida.


La limpieza de las heridas posee varios elementos a tener en cuenta

La técnica: 
  • La técnica de lavado tiene como principal elemento la presión que se ejerce con la solución limpiadora, que oscila entre 2 y 13 Psi ( Unidad de presión básica) , en función del tipo de dispositivos que se utilice.
  • 13 psi mediante la utilización de una jeringa de 12 ml y aguja de 22G
  • 8 psi, mediante una jeringa de 30 ml y aguja de 20 G
  • 2 psi, mediante la irrigación directa con un embolo en un recipiente de1000 ml de solución 
Tipos de solución a emplear:

- Agua potable.
- Agua destilada.
- Agua estéril.
- Soluciones fisiológicas.
- Soluciones hiperosmolares.
- Agua con jabón.
- Cocteles con soluciones fisiológicas.
- Soluciones antisépticas como el peróxido de hidrógeno.
- Soluciones yodadas.
- Antiséptico a bajas concentraciones (PHMB, Benzatinas, Plata,..)
- Concentraciones importantes de surfactantes.

Es importante destacar que se han realizado diferente revisiones sistemáticas sobre el tema, pero que no se pueden dar recomendaciones precisas sobre que tipo de solución es la más adecuada para la limpieza de las heridas.

Temperatura:
  • Cuando se produce una herida, la piel se rompe y no puede ejercer su función de barrera térmica, por lo que el lecho de la herida pasa de una temperatura de unos 37º C, hasta unos 22-24ºC en el lecho de la lesión
  • Cuando la temperatura corporal es de 37º C se dan las condiciones óptimas para una correcta, actividad enzimática, y por tanto, para el funcionamiento y metabolismo celular
  • Existen evidencias de que cuando la temperatura del lecho es inferior a la fisiológica, se produce una vasoconstricción , una disminución del flujo sanguíneo capilar ,hipoxia, se enlentece el proceso de cicatrización 
El equipo:
  • No utilizar antisépticos como la povidona yodada, ya que puede retrasar la cicatrización, provocar dermatitis de contacto y alteraciones sistémicas debido a su absorción
  • No utilizar agua oxigenada ya que es bacteriostática y se degrada fácilmente con la luz y el calor
  • Los productos rugoso gasas, esponjas cepillos, deben ser usados con rigurosa precaución ya que pueden producir pequeños traumatismos que incrementan el riesgo de infección o interfieren en la cicatrización
 Términos usados para el cuidado de las heridas 

Bacteria
Un organismo unicelular que puede ser perjudicial a los tejidos y a las células sanas.
Carga Bacteriana
El número total de bacterias en la lesión. Pueden o no causar una reacción del huésped.
Colonización
Es la presencia de bacterias que se multiplican en el lecho ulceral, pero que no causan daño celular ni tisular.
Colonización Crítica
Fase de transición entre la colonización y la infección, en la que las bacterias se multiplican e inhiben la cicatrización. No obstante, la herida puede no dar signos clínicos de infección.
Epitelización
El proceso de formación del nuevo tejido epitelial (capa superior de la piel).
Esfacelos
Depósito en el lecho ulceral de tejido desvitalizado, células blancas, bacterias muertas, etc. De color amarillo.
Infección
Invasión bacteriana de tejido sano, que ocasiona una reacción del huésped y siempre se diagnostica con los signos de infección.
Tejido de granulación
Un tejido frágil de color rosa o rojo, que rellena el lecho ulceral durante la fase proliferativa del proceso de cicatrización.
Tejido necrótico
Tejido muerto. Puede ser duro y negro o puede ser menos consistente en el caso de Esfacelos.

DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
  1. Alteración en el mantenimiento de la salud relacionada con la falta de conocimientos sobre los factores de riesgo en la formación de UPP
  2. Alteración en el mantenimiento de la salud relacionado con la falta de conocimientos sobre los factores de riesgo en la formación de nuevas úlceras
  3. Deterioro de la integridad cutánea relacionado con la inmovilidad, la sequedad, la presión y la fricción
  4. Riesgo de infección relacionado con la incontinencia fecal o urinaria
  5. Alteración del bienestar por dolor relacionado con zonas de lesión cutánea
  6. Alto riesgo de lesión relacionado con la falta de conocimiento de las precauciones necesarias para evitar nuevas lesiones
  7. Úlcera de presión en estadio IV asociada con lesión necrótica e infectada
Alta de enfermería

CRITERIOS
  • En el momento del alta, la documentación del paciente demostrará:
  • Capacidad para tolerar las actividades de la vida dia ria y deambulación con dificultad mínima.
  • Que el paciente expresa un intento de establecer cambios en el estilo de vida para reducir los factores de riesgo que conoce.
  • Ausencia de alteraciones metabólicas que puedan contribuir al desarrollo de las lesiones.
  • Ausencia de incontinencia vesical o intestinal (en oca siones ayudado de medios físicos).
  • Signos y síntomas de cicatrización de las úlceras.
  • Ausencia de signos y síntomas de infección de las úlceras.
  • Que el paciente o la familia identifican los factores que contribuyen a la aparición de UPP y el modo de evitarlas.
  • Que el paciente o la familia demuestran la capacidad de realizar las técnicas necesarias para favorecer la curación de las úlceras.
GUÍA DE MANTENIMIENTO DE SALUD
  • Documentar que el paciente y la familia han comprendido:
  • Los efectos que en todo el organismo puede provocar una lesión en la piel.
  • La prevención, detección y tratamiento de las úlceras.
  • Los signos de infección de las úlceras y los modos de prevenirla.
  • Los cuidados de la úlcera.
  • Los signos y síntomas de deterioro del estado de la úlcera, que comunicarán rápidamente a la enfermera.
  • Las modificaciones dietéticas. La importancia de seguir una dieta que favorezca la cicatrización de las heridas.
  • Las actividades que eviten estar mucho tiempo apo yado en la zona de la lesión: deambulación, giros, etc.
  • El día, la hora y el lugar de la próxima visita para el control de la úlcera.


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