Obesidad en el Anciano

La OMS define el sobrepeso como un IMC ≥ 25 y la obesidad como un IMC ≥ 30 No todo el aumento de peso corresponde al tejido adiposo. Las personas con retención hídrica o con excesivo desarrollo del sistema musculoesquelético no deben considerarse como obesas. La Obesidad está fuertemente relacionada como causa de otras enfermedades como pueden ser cardiovasculares, dermatológicas, gastrointestinales, diabéticos, osteoarticulares…

Causas:

La causa fundamental de la obesidad y el sobrepeso es un desequilibrio entre el ingreso y el gasto de calorías. El aumento mundial del sobrepeso y la obesidad es atribuible a varios factores: La modificación mundial de la dieta y la tendencia a la disminución de la actividad física.

Tipos de Obesidad:

Se dice que una persona es obesa cuando tiene más de un 25% de grasa corporal en el caso de los hombres y más de un 30% en las mujeres.

Una de las maneras más utilizadas para medir la obesidad es el Índice de Masa Corporal (IMC), que es la relación entre el peso y la altura al cuadrado de la persona. Es obesa cuando tiene un IMC > 30.

- Obesidad I: 30-35 - Obesidad III o Mórbida: >40

- Obesidad II: 35-40 - Obesidad IV o Extrema: >50

A

Ancianos: En la vejez, a menudo es mejor tener un índice entre 25 y 27 en lugar de un índice inferior a 25. Si usted es mayor de 65 años, por ejemplo, un IMC ligeramente superior puede ayudar a protegerlo contra el adelgazamiento de los huesos (osteoporosis).

Usando un criterio de clasificación fisiopatológico basado en el adipocito tenemos:

- Obesidad hipertrófica: Aumento del tamaño de los adipocitos

- Obesidad hiperplásica: Aumento del número de adipocitos. Se asocia con el infarto adolescente.

- Obesidad mixta: Aumento del tamaño y número de adipocitos

Según la causa que la origina:

- Obesidad exógena: Producida por el exceso de alimentación y costumbres sedentarias. 90-95% de las obesidades.

- Obesidad endógena: Ocasionada por problemas metabólicos

Según la distribución de la grasa:

- Obesidad ginecoide, ginoide o periférica: El cuerpo adquiere forma de pera. La grasa se acumula por debajo de la cintura.

- Obesidad androide, central o abdominal: El cuerpo toma forma de manzana. La grasa se acumula mayormente en la parte superior del cuerpo.

Criterio de clasificación más adecuado y operativo en atención primaria:

- Obesidad simple: Por exceso nutricional

- Obesidad secundaria: Asociada a alguna enfermedad endocrino-metabólica como hipotiroidismo, enfermedad de cushing, insulinoma, etc.

Riesgos y Complicaciones de la Obesidad

Diagnósticos de Enfermería:

• Alteración del estado nutricional por exceso relacionado con el aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas.
• Alteración en el mantenimiento de la salud relacionado con ingesta calórica superior a los requerimientos metabólicos.
• Trastorno de la imagen corporal
• Deterioro de la movilidad física relacionado con el IMC por encima del percentil 75 para la edad.

Actuaciones de Enfermería

Fase previa al diagnóstico: Abrir y registrar la Hª clínica,, explicar al paciente la importancia del sistema cita/consulta, si el paciente se encuentra con IMC > 30 proponerle una cita próxima al efecto de normalizar su situación con un determinado plan terapéutico.

Fase diagnóstico:

• Recoger y utilizar la información necesaria para establecer un plan educativo adecuado al paciente
• Establecer junto con el paciente un calendario de citas
• Establecer junto al paciente el peso al que se va a llegar en un determinado plazo de tiempo
• Elaborar junto con el paciente el plan dietético y el conjunto de actividades físicas a llevar a cabo
• Efectuar control de peso cada 20 días aproximadamente
• Si hubiese tratamiento farmacológico vigilar la aparición de efectos secundarios.

Fase de control y seguimiento:

• Mantener las actividades de educación para la salud
• Registrar la evolución
• Valorar los logros conseguidos
• Valorar el grado de aceptación de su problema de obesidad
• Intentar implicar a la familia en el proceso de adelgazamiento del paciente
• Efectuar las medidas de PA, pulsos, IMC, pesos y de cualquier otro parámetro establecido en el protocolo de trabajo.

Tratamiento:

Cambiar los hábitos alimentarios y de actividad física, con el objetivo de reducir el grado de obesidad, y de esa manera disminuir el riesgo de complicaciones y mejorar la calidad de vida. Una vez que se logra disminuir el peso, el propósito del tratamiento es mantenerlo.

Necesidad de higiene y Arreglo personal: Parte II

La boca es la principal puerta de entrada del organismo para los gérmenes productores de enfermedades. Es la incubadora ideal para su desarrollo, ya que proporciona humedad, alimentación, calor y obscuridad necesaria. Las infecciones de la boca son fuentes de peligro, tanto para el aparato respiratorio como para el digestivo; puede extenderse a las amígdalas, senos y, por la trompa de Eutasquio, hasta el oído medio; su paso a la circulación puede causar reumatismo o artritis.

La boca mal cuidada puede provocar caries dentales, o alitosis (aliento fétido), disminuir el apetito y es causa de malestar para el paciente; además, el buen aspecto de la boca realza la belleza de la cara.

Los pacientes febriles, o que estan inconscientes, los que respirar por la boca, las personas con enfermedades crónicas (cáncer, por ejemplo) y las que tienen enfermedades metabólicas (diabétes, por ejemplo) están particularmente expuestas a las úlceras bucales.

Cuidado de Dientes y Boca

Los artículos y las técnicas para lavar los dientes y la cavidad bucal varían de acuerdo con lo que el paciente es capaz de hacer por sí mismo.

Caries.

La caries es una enfermedad destructiva de las estructuras del diente. La caries comienza afectando a la superficie del diente, el esmalte y la dentina. Si es detectada a tiempo es posible tratarla mediante un empaste dental. Si no es así, la caries evoluciona dañando estructuras más profundas, en cuyo caso es necesario realizar una endodoncia.

Las causas que provocan esta enfermedad son variadas desde un consumo excesivo de azúcares, una limpieza incorrecta, o simplemente por predisposición genética.

Para mantener la salud de tu boca, trátalas a tiempo.

Síntomas:

• Cambio de color (oscuro o blanquecino) en el esmalte del diente.
• Cuando la lesión progresa, aparece pérdida de sustancia y le da un aspecto de mancha de color gris. Después el esmalte se rompe y la lesión se detecta fácilmente.
• Dolor.

Si el paciente es ambulatorio, aliéntelo para que se cepille los dientes y asegúrese que lleve a cabo la higiene necesaria. Si el paciente está encamado y necesita auxilio, deberá seguirse el procedimieno siguiente:

Material

• Bandeja desechable para higuiene bucal (si se dispone)
• Toalla de mano
• Pasta o polvo dental
• Cepillo de dientes o aplicadores cubiertos de algodon absorbente
• Depresores linguales cubiertos de gasa
• Copa de papel con agua
• Pajas flexibles
• Pañuelos desechables
• Bacinica tipo riñon
• Lanolina lubricante o glicerina
• Bolsa impermeable.

Técnica

1. Lleve a cabo el procedimiento de lavado de manos
2. Explique el procedimiento de higiene bucal al paciente y ocultelo de la vista de los demás para proteger su intimidad. Reúna el equipo anteriormente descrito.
3. Para los pacientes que son casi capaces de llevar a cabo la higiene bucal por sí mismos, colóquelos en la posición de Fowler, reúna el equipo sobre la mesa de cama a su alcance y auxílielo si es necesario.
4. En el caso de pacientes que son incapaces de hacerlo por sí mismos, colóquelos en una posición de Fowler intermedia, si se permite, y coloque la toalla debajo de la cara del paciente y sobre el pecho para proteger su bata y la ropa de cama.
5. Pídale al paciente que abra la boca o, si es necesario, ábrala con un depresor lingual acoginado.
6. Limpie dientes y encías con un cepillo de dientes y pasto o polvo dental, o con un aplicador humedecido en enjuague bucal. Nunca humedezca dos veces los aplicadores. Tirelos en una bolsa de papel impermeable.
7. Limpie la lengua , techo de la boca y labios del paciente con nuevos aplicadores.
8. Ayude al paciente a enjuagarse la boca con agua limpia. Aplique lubricantes en los labios.
9. Aplique lubricante en los labios.
10. Si el paciente usa dentaduras postizas, pídale que se las quite y colóquelas en una copa para dentadura. Lave la dentadura con agua fría corriente, usando un cepillo de dientes y una substancia limpiadora. Cuando el paciente no use las dentaduras, límpielas y colóquelas en la copa de dentaduras, junto con agua dulce, en la mesa de cabecera. Manéjelas con cuidado.
11. Coloque de nuevo los artículos de higiene del paciente en la mesa de cabecera. Limpie y substituya el equipo. Deseche la bolsa que contiene los aplicadores sucios en el receptáculo adecuado y no en el basurero del paciente.
12. Registre el momento y tipo de tratamiento.

Paciente consciente dependiente

1. Colocar al paciente sentado o semiincorporado (posición Fowler). Si no puede incorporarse, lateralizar la cabeza.
2. Si el paciente es portador de prótesis dental, retirar y limpiar, manteniéndola en el recipiente adecuado, debidamente identificado, en agua o un limpiador de dentaduras, siguiendo las instrucciones del fabricante, hasta su próxima utilización.
3. Cubrir tórax con toalla o empapador.
4. Colocar una batea o palangana cerca del paciente.
5. Cepillar dientes con pasta dental (de arriba abajo y viceversa con movimientos cortos) , lengua y encías. Durante 2 min. si el paciente lo tolera.
6. Enjuagar ( agua tibia, saliva artificial o solución antiséptica cuando esté indicado).
7. Secar e hidratar los labios.
8. Facilitar la prótesis dental ( cuando sea necesario).
9. Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiéndole el fácil acceso al timbre y a útiles personales.
10. Recoger, ordenar y limpiar los útiles empleados.
11. Registrar en la documentación de enfermería:el procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.

Pacientes inconscientes

1. Observar la boca del paciente antes de comenzar con el cuidado. Hay que valorar si la boca está seca, si tiene secreciones ( aspirar), si tiene sangre o postillas secas (aplicar vaselina 15 min antes de la limpieza).
2. Posiciónde Fowler con la cabeza ladeada quitando previamente la almohada.
3. Extender la toalla sobre el pecho para proteger la ropa.
4. Enrollar una gasa alrededor de unas pinzas y empapar con un antiséptico.
5. Limpiar la cavidad oral. Cambiar la gasa a menudo.
6. Aclarar la boca con agua (jeringa 10 c.c.) y aspirar.
7. Secar los labios.
8. Aplicar Bálsamo labial hidratante en los labios.
9. Acomodar al paciente.
10. Dejar al paciente en una posición cómoda.
11. Recoger el material.
12. Retirar guantes y mascarilla.
13. Realizar lavado de manos. 
14. Registrar en la documentación de enfermería: el procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.

Cuidado de la Boca de Pacientes Muy Graves o Febriles

A los pacientes con fiebre (febriles) y a los que están muy graves se les limpiará la boca por lo menos cada cuatro horas, sobre todo antes y después de tomar alimentos. El paciente ha de tomar muchos líquidos para mantener húmeda la mucosa bucal (a menos que este contraindicado).

Estos pacientes a menudo respiran por la boca. Esto hace que la boca se seque en forma considerable y que secreciones mucosas formen costras de color café oscuro sobre dientes, lengua y labios. Debe limpiarse toda la boca de estas partículas y conservarla lubricada para ayudar a prevenir la acumulaciones adicionales de moco. El paciente inconsciente depende totalmente de la enfermera.

Higiene del Cabello

Definición:

Conjunto de actividades encaminadas a conservar la higiene del cuero cabelludo y el cabello. (3)

Objetivos:

• Proporcionar al paciente encamado el aseo necesario para mantener la higienedel pelo y cuero cabelludo.
• Evitar la proliferación de parásitos.
• Activar la circulación sanguínea del cuero cabelludo.
• Fomentar la práctica de hábitos higiénicos. 
• Mantener el confort del paciente.

Materiales y Equipos:

• Peine o cepillo.
• Toallas.
• Palangana y una jarra.
• Secador de mano.
• Silla.
• Champú (antiparásitos si fuera necesario)
• Crema suavizante.
• Empapador.
• Guantes no estériles.
• Torundas de algodón.
• Bolsa de ropa sucia.
• Registros de enfermería.

Procedimiento:

Lavado del cabello en el paciente encamado:

• Realizar el lavado de manos.
• Comprobar la identidad del paciente.
• Informar al paciente del procedimiento que se va a realizar y solicitar su colaboración.
• Proporcionar intimidad.
• Preparar todo el material necesario junto a la cama del paciente.
• Proteger al paciente de caídas.
• Comprobar la temperatura del agua (38-40ºC).
• Comprobar la correcta temperatura del ambiente (25-26ºC)
• Comprobar que no hay corrientes de aire.
• Colocarse los guantes no estériles.
• Colocar la cama en posición horizontal si las condiciones del paciente lo permiten.
• Retirar el cabecero de la cama.
• Colocar al paciente en decúbito supino, con la cabeza sobre la orilla de la cama sin almohada (posición de Roser). Si no fuera posible utilizar esta posición, situaremos al paciente en diagonal, sobre la cama, en el borde lateral de la misma.
• Colocar el empapador debajo de los hombros del paciente.
• Poner una toalla alrededor del cuello y las torundas de algodón taponando los oídos. Poner el lavacabezas debajo de la cabeza del paciente, anexionando una bolsa colectora en la parte distal del mismo.
• Verter el agua sobre el pelo y aplicando champú o gel, friccionar el cuero cabelludo y el pelo siempre con las yemas de los dedos.
• Enjuagar y volver a repetir la técnica.
• Aclarar abundantemente y escurrir.
• Secar con toalla.
• Quitar el lavacabezas y demás material utilizado.
• Peinar y secar con aire caliente.
• Comprobar que la lencería de la cama y pijama o camisón no están mojados. En caso de que lo estén, cambiarlos.
• Acomodar al paciente, dejando a mano todo lo necesario y el timbre de llamada.
• Poner el cabecero de la cama.
• Recoger, ordenar y limpiar todos los útiles empleados.
• Quitarse los guantes y realizar la higiene de manos.
• Registrar en la documentación de enfermería: el procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.

Lavado del cabello en el baño:
En el caso del paciente autónomo, el lavado del cabello se realizará en el baño. Es importante ayudar al paciente con su traslado al baño y realizar el procedimiento de la misma forma que en el paciente encamado.

Aspectos a tener en cuenta :

• No usar las uñas para dar masaje en el cuero cabelludo.
• Interrumpir el proceso si surge alguna complicación o si lo pide el paciente.
• Evitar friccionar y erosionar la piel.
• Si existe infección en el cuero cabelludo, está contraindicado el lavado de cabeza durante la ducha, para evitar su diseminación.
• Evitar comentarios peyorativos relativos a la imagen corporal durante el proceso.
• Si se detecta pediculosis aplicar el procedimiento de desparasitación de Medida Preventiva.
• Si no se dispone de lavacabezas utilizar la bolsa colectora de plástico.
• Realizar el lavado de cabeza al menos una vez a la semana y siempre que sea necesario, adecuándose a las necesidades higiénicas del paciente.
• Vigilar las posibles reacciones a los utensilios y materiales utilizados.
• Casos en los que el lavado está contraindicado: aumento de la presión intracraneal, pérdida de líquido cefalorraquídeo, incisiones abiertas en el cuero cabelludo, lesiones cervicales, traqueotomías y pacientes con dificultad respiratoria.
• Realizar el lavado de cabeza mínimo 1 vez por semana si no existe contraindicación, o cuando el paciente o la enfermera lo considere necesario.
• Antes de iniciar el procedimiento, valorar la capacidad del paciente para tolerar el decúbito.
• Aquellos pacientes cuyo estado les permita sentarse en una silla pueden lavarse más cómodamente.
• Tener presente que la existencia de contraindicaciones tales como antecedentes cardíacos o vasculares, aumento de la presión intracraneal, incisiones en el cuero cabelludo, lesiones cervicales u otras contraindicaciones para la manipulación de la cabeza.
• Explicar y hacer participe al paciente y la familia en la higiene del cabello es recomendable, especialmente cuando se aproxima el alta del paciente. Enfermería tendrá que valorar cuando es el momento oportuno para hacerlos participes y en que grado ha de ser dicha participación.
• El lavado de cabeza con palangana debido a la posición de roser, está contraindicado en algunos casos:


  1. Aumento de la presión intracraneal.
  2. Pérdida de líquido cefalorraquídeo.
  3. Incisiones abiertas en cuero cabelludo.
  4. Lesiones cervicales.
  5. Traqueotomía.
  6. Dificultad respiratoria.

Higiene de los Ojos

Definición: Conjunto de medidas, que realiza el personal de enfermería encaminadas a mantener en buen estado de los ojos.(1)

Objetivos: Proporcionar al paciente el aseo necesario para mantener, los ojos limpios y húmedos, evitando la irritación, infecciones, edemas parpebrales y erosiones corneales.(1)

Materiales y Equipos:

• Batea.
• Gasas estériles.
• Guantes no estériles.
• 2 Jeringas de 10cc. estériles. 
• Suero fisiológico monodosis.
• Bolsa de residuos blanca.
• Registros de enfermería.

Procedimientos:

• Realizar lavado de manos.
• Preparar el material.
• Comprobar la indentidad del paciente.
• Preservar la intimidad del paciente.
• Informar al paciente.
• Valorar la existencia de patología ocular previa.
• Comprobar la existencia de prótesis: oculares, lentes de contacto y gafas y retirarlas colocándolas en el lugar adecuado.
• Verificar la existencia de posibles alergias a los materiales y productos utilizar.
• Solicitar la colaboración del paciente y familia.
• Si el paciente está inconsciente colocarlo en posición decúbito supino o semifowler.
• Si el paciente está consciente en posición Fowler.
• Colocarse los guantes.
• Cargar las jeringas con solución salina fisiológica.
• Humedecer una gasa con solución salina y limpiar del ángulo interno al externo de cada ojo hasta que quede limpio de secreciones. Utilizar una gasa distinta para cada párpado y para cada ojo. Todo esto realizarlo con los párpados cerrados.
• Posteriormente, abrir los párpados del paciente con los dedos índice y pulgar de una mano y con la otra se instila solución salina fisiológica desde el lado opuesto del lagrimal. Utilizar una jeringa estéril para cada ojo.
• Mantener siempre la cabeza ladeada del lado del ojo que se está lavando.
• Secar con una gasa estéril cada ojo.
• Cerrar suavemente los párpados. 
• Acomodar al paciente en la posición adecuada, permitiéndole el fácil acceso al timbre y a útiles personales.
• Recoger el material.
• Retirarse los guantes.
• Realizar lavado de manos.
• Registrar en la documentación de enfermería: procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.

Aspectos a tener en cuenta:

• Realizar el cuidado de los ojos siempre que esté pautado y cada vez que el paciente lo precise por la aparición de secreciones, aplicación de tratamientos, sequedad del ojo, etc...
• Si el paciente está inconsciente, cerrar suavemente los párpados, tras la técnica.
• Si el paciente no tiene reflejo de parpadeo, o no puede cerrar los párpados del todo, colocar un apósito oclusivo para cerrar el ojo e impedir que la córnea se seque e irrite.
• Para mantener la humedad adecuada en el ojo, se pueden aplicar pomadas o colirios hidratantes, según indicación facultativa.
• Utilizar siempre material distinto para cada ojo, para evitar infecciones cruzadas.
• Ante la presencia de cuerpos extraños en el ojo, recomendar al paciente que no se frote.
• Realizar la higiene del ojo antes de aplicar cualquier tratamiento.
• En caso de prótesis de ojo retirar la misma y realizar el lavado de la órbita.
• •Higienizar las prótesis: ojos artificiales, lentes de contacto, gafas, etc., según indicaciones del fabricante y colocárselas al paciente si fuera necesario.
• Es importante enseñar al paciente y/o cuidador a realizar la higiene de los ojos, cuidar las prótesis (ojos artificiales, lentes de contacto, gafas, etc) y a no compartir toallas ni otros objetos personales en contacto con los ojos.

Higiene de los Pies

Definición:
Conjunto de actividades encaminadas a mantener en buen estado los pies y las uñas.

Objetivos:
Mantener los pies limpios, las uñas adecuadamente cortadas y prevenir problemas como infecciones y lesiones en la piel.

Materiales y Equipos:

• Guantes.
• Palangana con agua tibia.
• Jabón.
• Toalla.
• Hule o nylon.
• Paño.
• Cortauñas, alicate o tijera fina.
• Cepillo de uñas
• Lima para uñas.
• Aplicador con punta de algodón.
• Loción.
• Talco antimicótico.
• Crema hidratante.
• Acetona ( si es necesario ).
•  Batea y bolsa de residuos blanca.

Procedimientos:
Se realizará el cuidado de las plantas, uñas, dedos y espacios interdigitales prestando especial atención a la aparición de descamación, callos, durezas o uñas encarnadas. Esta higiene se reliza del siguiente modo:

• Comprobar la identidad del paciente.
• Informar al paciente del procedimiento que se va a realizar y solicitar su colaboración.
• Proporcionar intimidad.
• Poner al paciente en la posición adecuada: sentado, en decúbito supino osemifowler; con una almohada debajo de las rodillas del paciente si éste permanece en la cama.
• Preparar el material.
• Realizar el lavado de manos.
• Colocarse guantes no estériles.
• Realizar el cambio diario de calcetines o medias.
• Coloque una almohada bajo las rodillas, para proporcionarle apoyo; enseguida ponga la palangana encima del protector (hule o nylon y toalla).
• En caso de excesivo sudor o mal olor, hacer friegas con alcohol dos veces al día.
• Sumergir los pies semanalmente en una palangana de metal o plástico, con agua tibia jabonosa (31-35 ºC). Con los pies sumergidos, deben realizar los ejercicios de movilidad de los dedos tales como flexión y extensión de los mismos, así como de la articulación del tobillo.
• Aplicación diaria de loción corporal a los pies, tras un minucioso lavado y secado de los mismos. Luego poner los calcetines o las medias limpias.
• Pasar un bastoncillo por debajo de cada uña después del lavado o baño para la eliminación de los restos de piel que pudieran quedar adheridos.
• Se deben recortar frecuentemente las uñas (después de cada lavado), a ser posible se hará el corte en línea recta.
• Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiéndole el fácil acceso al timbre y a útiles personales.
• Recoger, ordenar y limpiar todos los útiles empleados.
• Quitarse los guantes y realizar la higiene de manos.
• Registrar el procedimiento.

Aspectos a tener en cuenta:

• Si el paciente es autónomo, proporcionar todo el material necesario para realizar la higiene de los pies.
• Realizar el lavado y cuidado de los pies durante el aseo del paciente, o siempre que lo precise y al menos cada 24 horas.
• Evitar recortar o excavar dentro de las esquinas de las uñas, para que no crezcan hacia dentro.
• Observar detalladamente el pie para descubrir la presencia de cualquier tipo de alteración: ulceraciones, micosis, grietas, frialdad, color… En caso de su existencia comentar al facultativo y aplicar el cuidado adecuado.
• Evitar la inmersión prolongada para impedir la maceración de la piel.
• Prestar especial atención en los pacientes diabéticos, con trastornos metabólicos, circulatorios o neurológicos.
• Evitar la tensión y el sobrepeso de la ropa de la cama sobre los pies, con especial atención a los pacientes inmóviles.
• Tras la aplicación de crema hidratante en los pies, dejar que se absorba el producto si el paciente va a deambular, para evitar caídas o lesiones.

Valoración Geriatrica: La Historia Clínica

Es importante hacer una valoración global del anciano para ver con esa actitud su situación clínica, funcional, mental y social, a la hora de descubrir problemas que quizá nos hayan pasado desapercibidos, para poder mejorar su estado funcional y su calidad de vida, conocer su entorno familiar, que nos lleve a evitar en un futuro la dependencia de este paciente, disminuir el número de ingresos hospitalarios y poder establecer un tratamiento adecuado.

Para una valoración clínica es importante una buena anamnesis, que deberemos realizar con preguntas cortas, frecuentes y concretas, incluiremos los planes de cuidados de enfermería anteriores si los tiene, las 14 necesidades de Virginia Henderson, y sobre todo una historia farmacológica completa, ya que los fármacos utilizados habitualmente por los ancianos como los diuréticos, los antihipertensivos, los antidepresivos, digital, neurológicos y sedantes, son los que mayor potencial yatrogénico tienen. Evaluaremos su estado nutricional mediante el Mini Nutricional Assesment (MNA) dándole una gran importancia a la estratificación.

Una vez realizada la anamnesis, realizaremos una exploración física con toma de constantes, estado de la piel, valoración de cabeza y cuello, patrón respiratorio, masas abdominales, función motora, vascular, musculo-esquelética y a ser posible analítica completa. En las mujeres incluiremos exploración de mamas y tendremos en cuenta que todo sangrado postmenopáusico se considera patológico.

En nuestro trabajo diario vamos a tener que realizar muchas veces las escalas de valoración funcional, donde diferenciaremos las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) y las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD). Entre las ABVD incluiremos alimentación, vestido, aseo, movilización, etc, y entre las AIVD lo que valoramos sobre todo es si el paciente es capaz de ir solo a comprar, prepararse la comida, usar el teléfono, controlar su medicación, etc.

Para valorar estas actividades utilizaremos las siguientes escalas:

ESCALAS Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS

1. Escalas de valoración mental:

• Cuestionario portátil del estado mental de Pfeiffer.
• Minimental Test de Folstein.
• Criterios DSM IV para el diagnóstico de demencia.
• Store Isquémico de Hachinsky.
• Criterios para el diagnóstico clínico de enfermedad de Alzheimer.
• (NINCDS-ADRDA WORK GROUP)

2. Escalas de valoración del estado afectivo:

• Clasificación DSM IV de los trastornos depresivos.
• Escala geriátrica de depresión – GDS de Yesavage.
• Escala de Cornell (Screening de depresión de pacientes dementes)

3. Escalas de evaluación funcional:

• Actividades de la vida diaria.
• Básica: índice de Katz.
• Índice de Barthel

4. Escalas de valoración social:

• Escala de OARS
• Test de sobrecarga de cuidador de larit. 

5. Clasificación de ancianos. Criterios

• Criterios diagnósticos de DSM IV para delirio agudo.
• Test de Termine. Detección de riesgo nutricional.
• Escala de Norton. Detección de riesgo de úlceras por presión.
• Escala de marcha y equilibrio de Tineiti.
• Escala de riesgo de caídas Downton J.H.

Diagnosticos en Enfermería Geriatrica

Según Mayers (1983), un plan de cuidados estandarizado es un protocolo específico de cuidados, apropiado para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsibles relacionados con el diagnóstico concreto o una enfermedad. Un trabajo efectivo y de calidad demanda la elaboración de un Plan de cuidados para el paciente, en este caso enfocado al geronte con la finalidad de mantener su independencia funcional, mejorar su calidad de vida, disminuir la mortalidad y aumentar la esperanza de vida, un instrumento que facilite una atención integral y personalizada al anciano y a su entorno. 

A nivel internacional existe una taxonomía de valoracion y diagnostico de enfermera NANDA, NIC, NOC y la Escala Nutricional (MNA), que valoran las necesidades del paciente siguiendo distintos modelos de atención entre los cuales el mas destacado es el modelo de Virginia Henderson.

Dada la variabilidad de patologías del paciente geriátrico, es muy importante conocer su perfil, para así poder aplicar unos cuidados con criterios
uniformes de calidad y seguridad.
Determinar las características comunes de estos pacientes en el momento del ingreso nos posibilita la realización de un plan de cuidados estandarizado, para su posterior puesta en práctica durante el proceso de atención.

El Proceso de Atención de Enfermería Geriatrica (PAEG) es un método racional y sistémico de planificación que exige el planteamiento de 3 objetivos operacionales como son:

• Conocer el perfil de los pacientes geriátricos, a través de la valoración de enfermería.
• Definir los diagnósticos de enfermería, resultados (NOC), intervenciones (NIC), así como las actividades de enfermería.
• Establecer un plan de cuidados estandarizado que satisfagan las necesidades que hemos identificado y proporcionar las intervenciones específicas necesarias para resolver esas necesidades.

En este proceso vamos a distinguir 5 etapas: 

La 1ª es la Valoración en Geriatría en la que identificaremos necesidades y problemas del paciente. Esta valoración puede ser directa (a través del paciente, familiar, amigos...) o indirecta (a través de la Hª clínica, archivos, bibliografía...).

También incluiremos en esta etapa los modelos de cuidados de Virginia Henderson. Ella nos hizo ver al ser humano como un todo bio-psico-social, saber que independencia es igual a salud y que al paciente dependiente también hay que aplicarle las 14 necesidades básicas. Estas necesidades nombradas por ella son de gran utilidad para ayudar al individuo ya que abarcan aspectos que contribuyen a mejorar su calidad de vida.

La 2ª etapa incluye los Diagnósticos de enfermería en los que veremos los problemas reales o potenciales que tiene el paciente, llegaremos a una serie de conclusiones sobre su estado y podremos jerarquizar las necesidades o problemas que nos llevarán a planificar y ajustar la atención priorizando los diagnósticos.

La 3ª etapa consiste en la Planificación en geriatría, este plan de cuidados contiene una serie de objetivos que son los cambios que se esperan del paciente tras nuestra actuación y una serie de actividades de la enfermera y del equipo de salud que nos llevarán a conseguir una atención de calidad. Esta planificación pasa por una serie de fases que van desde la Asignación de prioridades, pasando por el Establecimiento de objetivos, Planificación de estrategias, Redacción de las órdenes hasta la Redacción del plan de cuidados.

La 4ª etapa consiste en la Ejecución del Proceso de Atención de Enfermería. Esta ejeccución también lleva implícitas unas fases que van desde la revalorización del paciente, la validación del plan de cuidados, la determinación de la necesidad de asistencia hasta la ejecución de estrategias y la comunicación de las actuaciones.

La 5ª etapa es una etapa de Evaluación, que nos permitirá conocer el efecto producido de cambios en el paciente, el efecto realizado por los participantes y la eficacia del proceso. Todo ello nos lleva a un proceso de retroalimentación de las etapas y a tener información de la calidad prestada.

Dietas terapéuticas

1. Dietoterapia Definimos dieta terapéutica o dietoterapia como el conocimiento de la administración de los alimentos de la forma adecuada en los estados de enfermedad, partiendo del conocimiento profundo del organismo humano y de los alimentos. Son múltiples las enfermedades en las que es necesario modificar el patrón normal de alimentación, dado que hay situaciones patológicas en las que:

– Están alterados los requerimientos nutritivos cuantitativamente. Ejemplo: procesos febriles.

– Se exige un cambio cualitativo en la dieta. Ejemplo: restricción de sodio en la insuficiencia cardiaca.

– Es necesario el cambio de características físicas de la dieta. Ejemplo: dieta líquida, dieta blanda, tal como se aconseja en los desórdenes intestinales.

Para decidir cuál es el tratamiento dietético en una enfermedad hay que tener en cuenta ciertos principios generales aplicables a todos los casos:

1. La dieta debe suministrar todos los nutrientes esenciales en la cantidad que permita la dolencia.
2. El régimen terapéutico debe seguir en la medida de lo posible el patrón de dieta normal, tomado como referencia.
3. La dieta debe ser flexible, tomando en consideración los hábitos dietéticos y preferencias gustativas del paciente, su situación económica, etcétera.
4. Debe adaptarse a los hábitos del paciente en lo relativo a trabajo y ejercicio.
5. Los alimentos que se incluyan en su dieta deben sentarle bien al paciente.
6. Deben predominar los alimentos naturales.
7. Hay que dar una explicación sencilla y clara sobre la finalidad de la dieta al paciente y/o a sus familiares.
8. La alimentación oral es, siempre que sea posible, el método de elección.
9. Cualquier dieta especial debe estar suficientemente justificada.

2. Dietas terapéuticas: tipos e indicaciones

Hay que conocer la importancia que tienen los regímenes alimentarios en los enfermos, así como los diferentes tipos de dietas existentes desde el punto de vista clínico. Algunos enfermos que no cumplen los regímenes dietéticos estrictamente tienen un alto riesgo de sufrir complicaciones graves, debido a que ingieren alimentos que les son perjudiciales. Tal es así con los enfermos diabéticos y coronarios, entre otros.

2.1. Tipos de dietas según las características que presentan

La dieta se adapta primero a la enfermedad que padece y luego a cada enfermo en particular, teniendo en cuenta su composición y tratando de garantizar el equilibrio calórico en algunos casos, restringiendo el número de calorías cuando se pretenda que pierda peso y aportando una dieta hipercalórica cuando se quiera que lo gane.

2.1.1. Dieta absoluta

Consiste en no darle al enfermo ningún tipo de alimento, ya sea sólido o líquido, ni tan siquiera agua. Es de corta duración, puesto que no puede mantenerse mucho tiempo. A lo sumo sólo se puede mojar los labios del paciente con una esponja. Está indicada en trastornos gastrointestinales graves sin diagnóstico, para personas que van a ser operadas y se prescribe doce horas antes de la intervención quirúrgica. También está indicada en el post-operatorio inmediato. Una dieta absoluta suele mantenerse entre 24-48 h; para ello es necesario colocarle al enfermo una perfusión de suero que permita reponer los líquidos que pierde a través de la orina, sudoración, vómitos, etc.

2.1.2. Dietas según su consistencia

* Dieta líquida o hídrica:

Consiste en la ingestión de líquidos exclusivamente; a base de agua pura (caso de la dieta hídrica), agua de arroz, agua albuminoidea, té, zumos y/o caldos (en la dieta líquida). Es muy importante medir y anotar la cantidad de líquidos que bebe. Está indicada en cuadros diarreicos y después de una dieta absoluta, para probar la tolerancia a los alimentos en los pacientes postoperados se empieza administrando una dieta líquida. Se empieza a administrar poco a poco. Si hay tolerancia y no vomita, se puede llegar a administrar el equivalente de las pérdidas (entre 2-2,5 l/día). Si no se tolera hay que seguir con la perfusión endovenosa y continuar probando la tolerancia cada varias horas. La diferencia entre estos dos tipos de dietas es que la dieta líquida posee valor calórico y la dieta hídrica carece de valor calórico, pues solamente está formada por agua.

* Dieta blanda 
Para elaborar esta dieta, hay que seleccionar alimentos pobres o carentes de grasas y de fácil masticación y digestión. Se prepara a base de caldos, zumos, purés, flanes, pescado hervido, etc. Después de probar tolerancia a dieta líquida el paso siguiente es administrarle dieta blanda. Existe una variedad de esta dieta consistente en administrar alimentos semisólidos para que actúen como dieta de transición hasta alcanzar la dieta normal o basal. Esta dieta se denomina semisólida o semiblanda o de transición.

2.1.3. Dietas según las cantidades de calorías que presentan

Dieta hipocalórica Es una dieta baja en calorías. Hay que restringir los CH, las grasas y el alcohol. Dependiendo de la severidad de la dieta, suele oscilar entre 800 y 2000 calorías aproximadamente, cuando se trata de adultos. Está indicada en los casos de obesidad fundamentalmente.

Dieta hipercalórica Es una dieta rica en calorías. Hay que aumentar los CH y las grasas.

2.1.4. Dietas según los alimentos permitidos o prohibidos

Dieta hiperproteica Aporta un porcentaje muy elevado de proteínas, si tomamos en consideración su composición con respecto a una dieta normal. Suele contener más de 2 g de proteínas por kg/peso y día. Está indicada en pacientes ancianos y grandes desnutriciones y se basa en el uso de carnes, pescados, huevos, etc.

Dieta hipoproteica Es una dieta muy escasa en proteínas. Están prohibidos todos los alimentos ricos en proteí- nas (carnes, pescados, huevos, mariscos, quesos, etc.).

Se administra a pacientes con enfermedades renales (nefritis, insuficiencia renal, etc.) y pacientes con enfermedades de hígado que cursan con insuficiencia hepática, cirrosis hepática, etc.

Dieta hiposódica También llamada “sosa”, se caracteriza por ser escasa en cloruro sódico. Para ello hay que disminuir o suprimir la sal gema (sal común) de la comida. Una alimentación normal ya contiene aproximadamente 3 g de sales, sin necesidad de añadirle sal común. Por ello es casi imposible conseguir una dieta sin sales. El régimen hiposódico es mal aceptado en general por los pacientes, dado que el sabor de los alimentos cambia considerablemente. Está indicado en personas con: hipertensión arterial, enfermedad cardiaca con descompensación y aparición de edemas por retención de líquidos e insuficiencia renal. La sal retiene el agua en el organismo, de ahí que en casos de edema se evite la ingesta de la misma.

Dieta baja en grasas (hipolipídica) Dieta muy pobre en grasas. Hay que evitar los alimentos ricos en grasas como los embutidos, tocino, nata, carne de cerdo, chocolate, etc. Está indicada en casos de: arteriosclerosis, obesidad, insuficiencia pancreática y algunas formas de hiperlipoproteinemias.

Dieta baja en colesterol Se prescribe para pacientes que presentan hipercolesterolemía. Se prohíben los alimentos ricos en colesterol (carnes grasas, huevos, embutidos, etc.).

Dieta baja en calcio y fósforo Para conseguir esta dieta hay que evitar los alimentos ricos en leche, cacao, chocolate, nueces, vísceras animales, etc. Está indicada en pacientes que tienen tendencia a hacer cálculos de vías urinarias.

Dieta hipoglucémica Es una dieta baja en calorías, en ella se restringen los hidratos de carbono. Está indicada para disminuir los límites de glucemia en determinados pacientes.

Dieta laxante Indicada en personas con estreñimiento. Los alimentos deben ser ricos en residuos y fibra. Están indicados para ello las frutas, verduras, pan integral, galletas integrales y en general productos que contienen salvado.

Debe ir acompañada de la ingesta de abundantes líquidos para evitar que las heces se deshidraten y endurezcan, lo que dificultaría aún más su evacuación.

Dieta astringente o baja en residuos Para pacientes con trastornos gastrointestinales que cursan con diarreas. Es una dieta caracterizada por ser pobre en residuos. Deben evitarse alimentos como pan y cereales con salvado. También deben evitarse las verduras, frutas, fritos, leche y derivados. Están indicados: la limonada alcalina, té con limón, agua de arroz, etc. Son pacientes que pierden muchos líquidos por heces y hay que evitar que se deshidraten. Para ello hay que administrar por boca abundante cantidad de agua y sales minerales.

2.2. Tipo de dietas según la patología que presenta el paciente

2.2.1. Dieta de los enfermos cardiovasculares La dieta que han de seguir los enfermos cardiovasculares es uno de los pilares fundamentales de su tratamiento y debe ser conocida por los auxiliares de enfermería, dada su competencia profesional en este campo.

Dieta de los pacientes con ateroesclerosis La característica principal de la dieta en estos pacientes es la tendencia a sustituir parcialmente las grasas saturadas por grasas poliinsaturadas. Se trata de reducir las grasas saturadas reduciendo los productos lácteos y carnes grasas. Se usan preferentemente carnes de ave y pescados, leches descremadas, etc. Las dietas ricas en HC (hidratos de carbono) pueden desencadenar el aumento de la concentración de triglicéridos en plasma si se acompañan de restricciones importantes de la grasa. De ahí que no deba reducirse el contenido graso de la dieta por debajo del 35%.

Dieta en los pacientes con enfermedad coronaria La dieta a instaurar depende del estado del paciente. Si es obeso hay que reducir el aporte calórico total con una dieta hipocalórica. Deben incluirse también las medidas dietéticas descritas en la ateroesclerosis.

Dieta de los pacientes con infarto de miocardio El tipo de dieta a administrar depende de la gravedad que entrañe el infarto y del estado general del paciente: – En la fase inicial del infarto se suelen administrar líquidos por vía parenteral. – Cuando el paciente mejora y empieza a tolerar los líquidos se instaura una dieta líquida para pasar después a una dieta blanda. El aporte de sodio debe restringirse considerablemente (250-300 mg/día).

* Cuando las condiciones lo permitan, hay que instaurar una dieta sólida, con restricción de sodio, evitando las dietas hipercalóricas que le harían aumentar de peso. En algunos pacientes se impone una restricción de las grasas saturadas.

Dieta de los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva Es necesario instaurar una dieta hiposódica que evite la retención de líquidos y el aumento del edema. En condiciones normales, se toman en una dieta normal de 2,5 a 6 g de sodio al día. En los casos de insuficiencia con edema debe suprimirse la sal de la dieta y dar alimentos cuyo contenido en sodio no sobrepase los 250-500 mg al día. A medida que va mejorando se puede ir aumentando el contenido en sodio hasta 2,5-4,5 g al día, pero manteniendo estas cantidades.

Dieta de los pacientes con hipertensión arterial Entre las medidas dietéticas hay que tener en cuenta: – Incorporar dietas hipocalóricas en el caso de pacientes obesos. – Restricción del aporte de sodio a 250-500 mg/día. – Medicamentos si es preciso.

2.2.2. Dieta de las enfermedades gastrointestinales

Las enfermedades gastrointestinales se relacionan con la dieta en cuanto que:

Dieta de los pacientes con úlcera péptica
– Durante la primera semana, después de un acceso agudo, y siempre que no exista espasmo pilórico, se debe alimentar con frecuencia (cada dos horas), a base de cremas o papillas que neutralicen el ácido del estómago, para ayudar a los medicamentos neutralizantes.
– Una vez que ha pasado la fase dolorosa, cuando ya no se despierta por las noches debido al dolor, se añaden a la dieta cereales cocidos, huevos, pescado hervido, carnes trituradas y bien cocidas.
– Más adelante, se reduce la frecuencia de las comidas y vuelve al régimen de tres comidas al día, una merienda y un refrigerio a media mañana. La dieta que debe continuar es blanda.
– La dieta blanda es mecánica, química, fisiológica y térmicamente no irritable. Los componentes de la dieta blanda deben ser fundamentalmente alimentos naturales, fáciles de digerir y cocinados de la forma más sencilla. La cantidad y tipo de alimentos que entren en la dieta variará de acuerdo con las necesidades del enfermo.

Dieta en pacientes con síndrome del colon irritable

El tratamiento debe incluir, además del apoyo psicológico y descanso físico y mental, las siguientes recomendaciones dietéticas:
– Comer despacio y masticar bien los alimentos.
– Educar la evacuación intestinal de manera que se haga siempre a la misma hora (15 minutos después del desayuno).
– Los episodios de constipación deben tratarse médicamente.

– Es necesario descartar una alergia alimentaria en todos los casos de síndrome de colon irritable, puesto que la alergia a sustancias concretas exige una dietética específica en la que se suprima la sustancia problema.

Dieta en pacientes con estreñimiento También denominada como dieta laxante. Hay que confeccionar un menú rico en materias poco digeribles, que no se absorban, y dejen abundante residuos, como las verduras, el pan integrar y el salvado. El residuo voluminoso distiende el colon y desencadena el peristaltismo, que favorece la evacuación. Es necesario tener en cuenta que, aun tratándose de una dieta rica en residuos, debe estar equilibrada en los nutrientes que hay que aportar al organismo.

Dieta de los pacientes con colitis ulcerosa crónica

La dieta de la colitis ulcerosa debe ir acompañada de un prolongado reposo en cama. La dieta debe ser alta en calorías, rica en proteínas, vitaminas y minerales. Además debe ser blanda y de escasos residuos. Las proteínas administradas deben ser de alto valor biológico, dadas las pérdidas que se producen y el aumento del catabolismo de las mismas en los episodios de agudización, que cursan con fiebre.

2.2.3. Dieta de los pacientes diabéticos 
Constituye el pilar fundamental en el tratamiento de la diabetes, de hecho un importante porcentaje de diabéticos se controlan exclusivamente con dieta.

A) Objetivos:
– Dieta saludable y equilibrada, entendiendo por ello, aquella que cubre las necesidades metabólicas y nutricionales diarias del organismo.
– Aporte calórico necesario para corregir el sobrepeso.
– Control de hiperglucemia y otros factores de riesgo como la HTA y dislipemia.

B) Distribución de los principios inmediatos: Debe ser igual a la del resto de la población, es decir:
– 50-55% de hidratos de carbono: deben ser polisacáridos de absorción lenta (cereales, verduras, frutas y legumbres). No deben permitirse los alimentos “para diabéticos” pues contienen fructosa en lugar de sacarosa, aportando calorías y reemplazándose por glucosa en el organismo. Pueden usarse edulcorantes artificiales acalóricos (aprobados por la FDA: sacarina, aspartamo y ciclamato). En casos de hipoglucemias graves (afección que ocurre cuando el nivel de glucosa en sangre está demasiado bajo que se caracteriza por palidez, temblores, sudoración, obnubilación, etc.) sin pérdida de conciencia se recomienda administrar urgentemente hidratos de carbono de absorción rápida vía oral. En los pacientes inconscientes se administran por vía intravenosa.
– 30-35% de grasas: disminuir la ingesta de grasas saturadas y poliinsaturadas, así como un aporte de colesterol inferior a 300 mg/día. – 15-20% de proteínas: con un mínimo de 0,8-1 g/Kg (máximo 0,6 si existe insuficiencia renal). Incrementar en la infancia y en cirugías o trauma.

Se recomienda limitar el consumo de alcohol y la ingesta de sodio. Es conveniente aumentar la proporción de fibra. Las calorías diarias deben distribuirse en 5-6 tomas al día y repartirse del siguiente modo: desayuno (20% del valor calórico total), almuerzo (30%), suplementos de 10% a media mañana, media tarde y antes de acostarse y cena (20%).

2.3. Dietas especiales

Dieta en caso de galactosemia La galactosemia es una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono y se trata de la falta de una enzima del hígado que es la galactosa -1- fosfato, uridil transferasa, que lo que hace es transformar la galactosa en glucosa. Debido al acúmulo de galactosa en sangre algunos órganos se van afectando. Los recién nacidos con galactosemia tienen un alto nivel de lactosa al poco tiempo de empezar a tomar leche y, como consecuencia de esto, comienzan a tener vómitos, pérdida de peso, diarrea, etc. El tratamiento de esta patología está basado fundamentalmente en la dieta: – Anular todos los productos que contengan lactosa y otros alimentos que contengan galactosa. – Leer con detenimiento las etiquetas de los productos para asegurarse de que no llevan incorporada ninguna sustancia láctea como cremas, etc. – Suprimir aquellos medicamentos en cuya composición figure la lactosa, como es la penicilina.

Dieta en caso de fenilcetonuria La fenilcetonuria es una patología hereditaria y se origina como resultado de la falta de la enzima que se requiere para que tenga lugar el metabolismo del aminoácido fenilalanina. El tratamiento de esta patología es mediante la dieta. La enzima que se encuentra en los sujetos que no padecen fenilcetonuria es intracelular, de forma que su administración por vía sistémica no resulta útil. No se puede dejar de lado a la fenilalanina en la dieta, ya que es fundamental para el desarrollo de tejidos. Por tanto la dieta en la fenilcetonuria debe: cumplir sus funciones en cuanto a la cobertura de nutrición que necesita el niño para un buen desarrollo y contener a la fenilalanina a unos niveles adecuados que no perjudiquen al niño. Como las proteínas tienen aproximadamente un 5% de fenilalanina, se suelen administrar algunos sustitutos especiales de leche. Los médicos recomiendan que mantengan esta dieta hasta los 8-10 años de edad, que es cuando la mayor parte del desarrollo encefálico ha tenido lugar. La ausencia de fenilalanina en niños mayores con fenilcetonuria ha ayudado, además, a mejorar las relaciones interpersonales del niño y su capacidad del raciocinio.

Dieta en caso de enfermedad celiaca

La enfermedad celiaca consiste en una intolerancia al gluten, que es una proteína del trigo, centeno, avena y cebada. Los niños que presentan esta enfermedad no pueden digerir una parte del gluten por lo que se almacena una sustancia perjudicial para las células de la mucosa.

El tratamiento de la enfermedad celiaca está basado fundamentalmente en la dieta: dieta pobre en gluten. El gluten se encuentra fundamentalmente en el centeno, trigo y, en menor proporción, en avena y cebada. Estas proteínas se cambiarán por el maíz y el arroz. En casos de desnutrición administrar suplementos de hierro, vitaminas y calorías.

Dieta en caso de hipotiroidismo

El hipotiroidismo idiopático se caracteriza por una disminución de la hormona tiroidea y el hipotiroidismo secundario ocurre como consecuencia de la anulación de glándulas tras intervenciones quirúrgicas. El tratamiento de esta patología está basado fundamentalmente en la dieta, en la que habrá que considerar: administración de suplementos digeribles de calcio y vitamina D para favorecer la absorción del mineral. Si apareciera hipocalcemia, administrar, además, Gluconato de calcio.

Dieta en caso de alergias alimentarias

Las alergias son enfermedades que cada vez aparecen con mayor frecuencia en la sociedad actual. Se producen cuando el organismo genera una reacción a determinadas sustancias como las proteínas de la leche, ácaros, etc. Entre los factores de riesgo de padecer alergias destacan: historia familiar previa de alergias y edad (la inmadurez del recién nacido le hace más susceptible de padecer alergias).
Para prevenir las alergias en los recién nacidos, es importante que los padres tengan en cuenta algunas consideraciones:

• Evitar la introducción temprana de los alimentos específicos que más fácilmente pueden provocar alergias. 
• Si el recién nacido toma el pecho, es conveniente que la madre suprima el consumo de alimentos alergenizantes tales como huevos, frutos secos, etc. 
• Si no es posible la lactancia materna instaurar leches de inicio hipoalergénicas que previenen la aparición de síntomas de tipo alérgico. 
• Consultar con el pediatra qué alimento es más adecuado en cada momento para un recién nacido que tiene predisposición alérgica.

El Insomnio

El sueño es un bien muy importante en nuestra sociedad. Vivimos en una sociedad donde demasiada gente lleva una vida demasiado atareada y les preocupa muchísimo descansar bien para poder cumplir con sus responsabilidades diurnas. Unas cuantas noches aisladas de falta de sueño pueden degenerar en un cuadro mas crónico de insomnio y cuanto mas sueño pierda un individuo mas desespera de encontrar un remedio.

El insomnio no es una enfermedad sino que es un síntoma como la fiebre o el dolor en el pecho. De todos modos no se puede establecer una definición tipo de sueño insuficiente ya que la cantidad de sueño requerida para sentirse descansado varia mucho entre diferentes individuos. El numero mágico de 8 horas que a menudo se señala como la cantidad de tiempo correcta para dormir es solamente una cifra media extraída del conjunto de la población de adultos sanos.

Aproximadamente el 75% de las personas con insomnio tiene un tipo de insomnio inicial, y una vez conseguido el sueño, no suelen tener perturbaciones. El segundo tipo mas común de insomnio es el del mantenimiento del sueño en el cual el sueño queda interrumpido en medio de la noche, acompañado por dificultades para volver a dormirse o de despertarse durante muchos intervalos de tiempo breves. El tercer tipo es el de "despertarse muy pronto por la mañana". Además las personas que duermen mal experimentan un sueño de mala calidad, demasiado ligero y que no les descansa. Además suelen tener un sueño desigual de noche a noche con lo que no pueden confiar en su descanso nocturno.

En base a todo lo anterior los criterios para hablar de insomnio podrían ser:

• Tardanza en conciliar el sueño de mas de 30 minutos o
• Tiempo total de mas de 30 minutos de sueño en toda la noche
• Menos de 6 horas y media de sueño en total en toda una noche
• Sensación de cansancio durante el día, acompañado de un estado de animo y nivel de eficacia bajos
• Síntomas que se presentan 3 o mas noches por semana
• Síntomas varios meses de duración como mínimo.
• Consecuencias de la falta crónica de sueño

El insomnio tiene una serie de consecuencias en la vida del individuo que dura 24 horas. La capacidad para el trabajo, su participación en actividades sociales y sus posibilidades de disfrutar la vida se ven seriamente comprometidas con una privación de sueño larga.

En primer lugar se da un sentimiento de somnolencia durante el día y si bien la persona afectada puede mantener la actitud de alerta en caso necesario, puede quedarse dormida o sentirse adormilada durante sus actividades sedentarias. Las personas insomnes se sienten muy mal, malhumoradas, irritables, faltas de energía y ligeramente deprimidas.

Por otro lado las personas con insomnio suelen reportar un mayor numero de problemas múltiples persistentes y recurrentes de salud general.

Estas personas suelen manifestar episodios de tipo depresivo pero hay que hacer un diagnostico diferencial ya que la depresión puede traer como consecuencia episodios de insomnio.

Las personas que duermen mal suelen tener mas problemas con trabajos complicados, o que requieran un nivel especial de motivación o capacidad.

Funciones cognitivas alteradas 

por la perdida de sueño

• Atención sostenida intencional: la atención se vuelve variable e inestable y se incrementan los errores de omisión y comisión.
• Enlentecimiento cognitivo.
• El tiempo de reacción se prolonga
• La memoria de corto plazo y de trabajo disminuye.
• Se afecta la adquisición de tareas cognitivas (aprendizaje).
• Aumenta las respuestas perseverativas.
• Toma de decisiones mas arriesgadas.
• El desempeño inicial de las tareas es bueno al inicio pero se deteriora con las tareas de larga duración.
• Alteración de la capacidad de juicio.
• Disminución de la flexibilidad cognitiva.
• Alteración del humor: irritabilidad. enojo.
• Disminuye la autovigilancia y autocritica.
• Fatiga excesiva y presencia de "microsueños" involuntarios

Tratamiento con drogas hipnóticas o sedantes

Se han utilizado a menudo una serie de remedios caseros contra el insomnio como tomar un baño de agua caliente o beber un vaso de leche caliente al ir a la cama, utilizar antifaces contra el exceso de luz o tapones para los oídos, comprar un colchón nuevo, escuchar música relajante o contar ovejas.

Pero la medicina actual suele recomendar el uso de fármacos. El método mas corriente consiste en recetar hipnóticos. A primera vista una píldora que provoca el sueño parece ser el remedio ideal ya que son baratas, cómodas y fáciles de tomar. Inicialmente los hipnóticos muestran una capacidad inicial para mejorar y alargar el sueño. No obstante este sueño añadido suele ser entre 20 y 40 minutos y además no duran indefinidamente por lo que al poco tiempo hay que aumentar la dosis debido a su alta tolerancia y con el paso del tiempo puede darse una verdadera adicción. Después de la mejoría inicial los hipnóticos pueden por si solos producir un proceso de insomnio. Al dejar de tomar los hipnóticos se produce el insomnio rebote que supone pasar unas noches muy desagradables de nerviosismo, de mayor dificultad para conciliar el sueño, y de mayor intensidad en sueños y pesadillas.

Muchas de las personas que duermen mal utilizan el alcohol como somnífero y si bien una pequeña dosis puede relajar a una persona físicamente, una cantidad un poco mayor producirá trastornos del sueño.

Paradójicamente los efectos de los hipnóticos durante la mañana siguiente incluyen un estado de somnolencia, nauseas y dolor de cabeza que puede perjudicar seriamente su estado de animo, y el funcionamiento general del individuo.

El uso sistemático de sedantes por parte de las personas mayores puede perjudicar su ya disminuido funcionamiento cortical. Se ha descubierto que los hipnóticos se acumulan en hígado, riñones y se sabe que deprime los centros respiratorios, con lo cual surgen problemas respiratorios, hepáticos o renales con mas probabilidad. Además las píldoras para dormir pueden incrementar la debilidad muscular, aumentando la posibilidad de padecer una caída.

La actual ciencia medica recomienda el uso de hipnóticos en individuos sanos que están experimentando problemas de sueño transitorios y por muy breve espacio de tiempo para evitar las consecuencias de un insomnio mas persistente que puede producirse como consecuencia de ansiedad o condicionamiento relacionados con el sueño.

Por ultimo cabe decir que probablemente el inconveniente mas importante de la utilización de fármacos es que limita la ejecución del sujeto para adoptar sus propios medios personales.

El sueño en las personas mayores

El sueño de las personas mayores es diferente en muchos aspectos al de los jóvenes, ya que el tiempo total de sueño va disminuyendo a medida que la persona va envejeciendo aunque paradójicamente pasan mas tiempo en la cama. A medida que pasan los años cambian los trastornos asociados al sueño, en las personas mayores hay un aumento de la incidencia de la apnea, la mioclonia nocturna y el insomnio siendo los despertares por la noche o por la mañana muy temprano y siendo estos mas largos.

No esta muy claro si las alteraciones del sueño son una parte del desarrollo normal del proceso de envejecimiento o es una aumento de las patologías del sueño lo que esta relacionado con al edad. Por otro lado pudiera ser que el aumento de los problemas de salud de la gente incida en los problemas de sueño.

Se han obtenido los siguientes datos del sueño en personas mayores:

Se ha observado una clara disminución de la profundidad del sueño en adultos mayores debido a cambios degenerativos en el sistema nervioso.

En segundo lugar los adultos mayores tienen mas enfermedades que los jóvenes y algunas de ellas cursan con dolor que impide el comienzo del sueño. Otras enfermedades y trastornos se tratan con prescripción de medicamentos que pueden interferir en el sueño como las drogas para el asma que contienen adrenalina o los diuréticos para la hipertensión que pueden ocasionar frecuentes despertares para orinar.

En tercer lugar las personas mayores tienden a tener mas alterado el ritmo circadiano ya que no tienen necesidad de madrugar ni de tener un horario regular.

Además los mayores reducen frecuentemente su nivel de actividad física y llevan vidas relativamente sedentarias. Se les presentan nuevas tensiones en forma de preocupaciones financieras, de enfermedad o muerte del cónyuge, familiares o amigos cercanos; soledad; perdida de autoestima; reducción de las capacidades físicas e intelectuales y disminución de los intereses y actividades habituales.

Perspectivas teóricas para el abordaje de un tratamiento conductual

Despertar somático.

Los defensores de este punto de vista creen que los individuos que duermen mal sufren despertares psicológicos y tienen la tensión muscular elevada lo cual es antagónico con el sueño. Probablemente esta tensión aumenta gradualmente durante el día porque el individuo no dispone de mecanismos eficaces para descargarla.

Esta posición defiende el uso de la relajación antes de dormir y como medio para controlar las tensiones que pueden surgir durante el día.

Despertar emocional.

Algunos investigadores creen que el despertar de los insomnes es un despertar emocional, resultado de un estilo de personalidad perfeccionista y ansiosa. Esta teoría se pregunta si es primero el insomnio o la perdida de confianza en si mismo y la aparición del desanimo y la depresión.

Ansiedad por conseguir resultados y bajo nivel de auto eficacia

Muchos de los individuos que sufren insomnio sufren grandes procesos de ansiedad por conseguir resultados que cuando no se consiguen dan lugar a bajos niveles de auto eficacia. Muchas veces el empeño por dormir tiene el efecto contrario provocando un aumento del despertar espontáneo. Esta urgencia por quedar dormido puede estar regido por un afán perfeccionista y la necesidad de estar en plena forma al día siguiente para que la falta de sueño no interfiera con la labor habitual. Aquellos que tienen un insomnio severo suelen dormir bien una o dos noches pero el problema es que nunca saben cual va a ser lo que lleva a la persona a sentirse impotente y concluir que el sueño es incontrolable. Dado que el esforzarse en quedarse dormido conlleva ansiedad, uno de los tratamientos que ha llevado a cabo esta corriente es la intención paradójica, es decir, dar instrucciones a los pacientes para que intenten no quedarse dormidos en toda la noche.

Control de estímulos.

Para la mayoría de nosotros, mucho de lo que hacemos esta influido por el tiempo, lugar y circunstancias en las que nos encontramos. El estimulo o las características de la situación se emparejan con la conducta que tiene lugar en esa situación.

Para la mayoría de los individuos la cama y el dormitorio están asociados a un comienzo rápido de la somnolencia y, por tanto, sirven como indicadores para sentirse soñoliento y quedarse dormido. Sin embargo para muchos insomnes la cama y el dormitorio se han vuelto estímulos discriminativos que anuncian la llegada del insomnio y la vigilia. Se han encontrado que algunos insomnes utilizan el dormitorio para otras actividades de la vida: comer, hablar por teléfono, ver la televisión o estudiar. Quizás las conductas mas incompatibles que se hacen en la cama son las preocupaciones, la solución de problemas y hacer planes cuando se esta en la cama.

Como dato interesante esta relación muchas veces existe solo con la propia cama y no con otros sitios para dormir como en una silla frente al televisor o en la habitación de un hotel.

La característica principal del punto de vista de Bootzin y su control de estímulos consiste en enseñar a la gente a reasociar la cama y el dormitorio con un comienzo rápido del sueño, mediante la reducción en el dormitorio de los comportamientos incompatibles con el sueño y que sirven como señales para permanecer despierto.

Con objeto de evitar la asociación entre la cama y la actitud de permanecer tumbado despierto se enseña a los pacientes a ir a la cama solo cuando estén soñolientos, a salir de la cama cada vez que hayan pasado 10 minutos sin dormir y no volver a la cama hasta que estén otra vez soñolientos y esta secuencia se repite a lo largo de la noche tantas veces como sea necesario. Es importante también suprimir las siestas e ir adoptando un ritmo regular de inicio y despertar.

Despertar cognitivo

Los terapeutas del comportamiento han vuelto recientemente la atención a los despertares cognitivos. Una de las quejas principales que manifiestan las personas que duermen mal es que son incapaces de controlar sus procesos cognitivos cuando se encuentran tumbadas en la cama "pensamientos desbocados".

Como intervenciones especificas se han propuesto:

La refijación cognitiva implica el aprendizaje de diferentes técnicas de refijación de la atención, incluidas la concentración en fenómenos externos, en fenómenos internos o en sensaciones corporales.

También se ha trabajado en meditación trascendental en la cual se trabaja en centrar la atención en una palabra concreta o mantra.

Una tercera técnica es la fijación de imágenes orientada en la cual el terapeuta orienta a los individuos hacia una escena visual determinada siguiendo un guión. Los pacientes cierran los ojos y concentran su atención en las imágenes que se les describe: algunas intentan distraer la atención del paciente y otras además intentan relajarle.

Proceso de tratamiento

En el proceso de tratamiento es importante el papel del terapeuta como buen conocedor del proceso de sueño y del insomnio en particular. Se trata de "enganchar al paciente" para que abandone la terapia farmacológica y participe de un modo activo en la recuperación del sueño normal. Es necesario que el cliente entienda que el sueño es un proceso fisiológico básico y natural exactamente como cualquier otro y determinados factores externos pueden alterarlo pero del mismo modo también existen diferentes formas de restaurarlo. Es importante que la gente deje de tener expectativas irreales y que deje de dar valoraciones tan negativas por el hecho de dormir mal, ya que cuando se deja de dormir temporalmente al día siguiente nos sentimos cansados o irritados pero el cuerpo humano tiene una tolerancia notable ante la falta de sueño, y en cualquier caso, la preocupación excesiva por la perdida de sueño es la forma mas segura de perturbarlo. Hay que convencer a la gente que durante la noche la gente tiende a despertarse y que su problema es que son incapaces de volverse a dormir, también es necesario valorar que con el paso de los años el sueño tiende a ser menos y de peor calidad.

Por ultimo es necesario informar de que un periodo tensional que podría llegar a un insomnio temporal puede instaurarse de forma crónico si no reasociamos los estímulos discriminativos del dormir (cama y dormitorio).

También es importante hacer notar al paciente que los diarios y otros formularios que rellenan no son un registro inútil sino que son parte del proceso terapéutico ya que implica información para el terapeuta y autocontrol para el paciente. Es importante también hacer notar que no todo el mundo responde a la terapia del mismo modo ni en el mismo tiempo, depende de la duración anterior de los malos hábitos así como del compromiso que ponga el paciente.

Es importante hablar de la higiene del sueño, sustancias que no se deben de tomar, control de estímulos, ejercicio regular, etc.

Normas de higiene del sueño

1. No ir a la cama hasta que se este soñoliento
2. Levantarse aproximadamente a la misma hora todas las mañanas, incluyendo los fines de semana. Si piensa que debe de levantarse mas tarde los fines de semana, hágalo como máximo una hora mas tarde.
3. No dormir siestas
4. No beber alcohol 2 horas antes de acostarse.
5. No consumir cafeína después de las 4 p.m o dentro de las 6 horas antes del momento de acostarse. Aprenda que comidas, bebidas y medicamentos contienen cafeína.
6. No fumar varias horas antes de dormir.
7. Hacer ejercicio regularmente. La mejor hora para hacer ejercicio es la primera hora de la tarde. Elimine los ejercicios físicos fatigosos después de las 6 p.m y por supuesto por la noche.
8. Utilizar el sentido común para hacer que el entorno sea lo mas estimulante posible para el sueño. Establezca una temperatura confortable y unos niveles mínimos de sonido, luz y ruido.

"Las tres primeras reglas le darán un ritmo de sueño consistente y sincronizaran su reloj biológico. Con el tiempo su hora de acostarse, o la hora en que se siente soñoliento también tenderán a regularizarse".

Si se esta acostumbrado a ello, tomar un ligero piscolabis de carbohidrato antes de la hora de acostarse (galletas, leche o queso). No tomar chocolate o grandes cantidades de azúcar. Evite tomar líquidos en exceso. Si se despierta a mitad de la noche, no coma nada o puede empezar a despertarse habitualmente a la misma hora sintiendo hambre.

Control de estimulos

No utilizar la cama ni el dormitorio para otra actividad que no sea dormir. No es aconsejable leer, ver la televisión, hablar por teléfono, preocuparse, discutir con su esposo o comer en la cama. La única excepción a esta regla es que se pueden mantener relaciones sexuales.

Establecer una serie de rutinas pre-sueño regulares para indicar que se acerca el momento de acostarse. Realícelas todas las noches en el mismo orden. Adopte la postura para dormir que prefiera y situé sus almohadas y mantas preferidas.

Cuando se haya metido en la cama, se deben de apagar las luces con la intención de dormirse inmediatamente. Si no puede dormirse en un rato (alrededor de 10 minutos), levántese y váyase a otra habitación. Dedíquese a alguna actividad tranquila hasta que empiece a sentirse adormecido y, en ese momento, vuelva al dormitorio para dormir.

Si no se duerme en un periodo de tiempo breve, debe de repetirse la secuencia anterior. hágalo tantas veces como sea necesario durante la noche. Utilice este mismo procedimiento en caso de despertarse a mitad de la noche si no consigue quedarse de nuevo dormido aproximadamente a los 10 minutos.