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lunes, 17 de abril de 2017

Caidas en el Adulto Mayor

Definición:

Evento involuntario o accidental que precipita a la persona a un nivel inferior o al suelo, constituye uno de los grandes síndromes geriátricos, que pueden provocar lesiones traumáticas de distinta magnitud, desde lesiones leves hasta muy severas.

Se estima que la incidencia anual de caídas en el anciano joven (65-70 años) es de 25% y llega a 35-45% al tener edad más avanzada (80-85 años), pero superados los 85 años el número de caídas reportadas disminuye, posiblemente por restricción de la actividad física. Se estima que un alto porcentaje de personas adultas mayores que viven sola se cae una vez al año, siendo más frecuente en mujeres. La incidencia reportada de caídas en adultos mayores institucionalizados se eleva con consecuencias graves.

Las caídas se constituyen en un marcador de fragilidad. Se ha comprobado que los adultos mayores (AM) frágiles se caen más frecuentemente que los no frágiles (52% vs. 17%), aunque las consecuencias de las caídas son más graves en estos últimos.

Los accidentes son la 5ª causa de muerte en las personas adultas mayores, el 70% de los accidentes son por caídas.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la caída como la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al individuo al suelo, en contra de su voluntad, constituyendo una de las principales causas de morbimortalidad en las personas mayores.


FACTORES INTRÍNSECOS
FACTORES EXTRÍNSECOS
·     Antecedentes patológicos personales: Patologías agudas y crónicas: HTA, cardiopatias, diabetes, ACV, trastornos osteomusculares
    Número y tipo de fármacos.
    Estado nutricional.


    En la vivienda: Suelos irregulares, deslizantes, muy pulidos, con desniveles, contraste de colores.
    Iluminación: Luces muy brillantes, luces insuficientes.
.Escaleras:inadecuada, ausencia de pasamanos, peldaños altos sin descansos.
    Cocina: Muebles situados a una altura incorrecta, suelos resbaladizos.
    Cuarto de baño: Lavabos y retretes muy próximos o demasiado bajos, ausencia de barras en duchas y aseos. Falta de alfombrillas antideslizantes en la bañera.
    Dormitorio: Camas altas y estrechas, cables sueltos, objetos en el suelo y mesillas de noche cambiantes.
    En el exterior y en la calle: Aceras estrechas, con desniveles.
    Situaciones sociales y económicas:  Abandono, desprotección social, (evaluar redes de apoyo social).
Factores yatrogenicos:

·     Polimedicación.
·     Antidepresivos.
·     Neurolépticos.
·     Antihipertensivos.
·     Antiparkinsonianos.



Objetivos: 
  1. Reconocer la importancia de las caídas en el adulto mayor.
  2. Identifi car los factores relacionados con la edad que perturban la marcha y el equilibrio.
  3. Aprender a evaluar a los adultos mayores que han sufrido una o varias caídas o que tienen riesgo de padecerlas.
  4. Determinar la mejor alternativa de tratamiento.
Cambios del envejecimineto que predisponen a las caidas:
  • Disminución de la agudeza visual y alteraciones de la acomodación.
  • Angioesclerosis del oído interno.
  • Alteración de la conductividad nerviosa vestibular.
  • Disminución de la sensibilidad propioceptiva.
  • Enlentecimiento de los reflejos.
  • Atrofia muscular.
  • Atrofia de partes blandas.
  • Degeneración de estructuras articulares.
  • Modificaciones del aparato locomotor.
Procesos patologios que predisponen a las caídas:
Los factores de riesgo asociados a las caídas incluyen tanto factores patológicos crónicos que predisponen a ellas como factores situacionales presentes en el momento en que se producen. Entre los factores crónicos pueden señalarse disfunciones relacionadas con el sistema regulador de la estabilidad y con los déficit en los sistemas sensoriales, factores cognitivo-emocionales y músculo-esqueléticos. En cuanto a los factores de riesgo de tipo sensorial, las deficiencias visuales suponen el mayor riesgo de caída

Implicancias psico-emocional:
Problematizar las causas, consecuencias y riesgo de las caidas desde el punto de vista de la salud del anciano es complejo, multicausal, multidimensional y multideterminado. El impacto psicoemocional es incapacitante y por lo cual adquiere relevancia analizar y detectar los factores cognitivo-perceptual y emocionales estructuralmente no unificados para conceptualizar el riesgo de caidas, El temor a caer que se refiere a la eventualidad de un evento futuro, la confianza en el equilibrio que se refiere a su capacidad de utilizar diversas estrategias para prevenir las caidas y la autoeficacia que se refieren a percepciones relacionadas con las capacidades funcionales actuales del anciano.

Uno de los primeros estudios lo llamó ptofobia (temor fóbico a caer) y otro “síndrome poscaída”, otro hallazgo encontró que los ancianos que habían experimentado caídas  desarrollaban la patología "temor a estar de pie" conocida como estatofobia, sin embargo, fue en 1985 que The Kellog International Work Group on the Prevention of Falls of Elderly, reconoció la importancia del temor a caer; uno de los hallazgos importantes de este grupo fue, que aunque las caídas no ocasionaran lesiones físicas, podían tener otras consecuencias, la más importante el temor a caer de nuevo, el cual a su vez, conducía a ansiedad, pérdida de la confianza, perdida de autonomía, confinamiento, aislamiento social y restricción de las actividades de la vida diaria.

Por otra parte es importante la colaboración de la familia, ya que, muchas veces, las ideas falsas preconcebidas hacen que se le transmita temor al mayor y dificultan su recuperación. En ocasiones, los familiares, con el afán de proteger, pueden estar frustrando el desarrollo de la autonomía del paciente.

• PATOLOGÍA NEUROLÓGICA-PSIQUIÁTRICA.
  • Síndromes de disfunción del equilibrio, postural y de la marcha.
  • Accidente cerebrovascular.
  • Deterioro cognitivo.
  • Síndrome/Enfermedad de Parkinson.
  • Crisis epilépticas.
  • Hidrocefalia a presión normal.
  • Masa intracraneal.
  • Depresión.
  • Ansiedad.
• PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR
  • Osteoporosis.
  • Artrosis.
  • Inflamatoria.
  • Pie. ( fasitis plantar) 
• PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR.
  • Síncope.
  • Trastornos del ritmo.
  • Lesiones valvulares.
  • Insuficiencia cardíaca.
  • Miocardiopatía hipertrófica.
  • Reflejos cardiovasculares anómalos.
  • Hipotensión ortostática.
• PATOLOGÍA SENSORIAL MULTIPLE.
  • Deficiencia visual
  • Otros problemas de órganos de los sentidos
• PATOLOGÍA SISTÉMICA.
  • Infecciones.
  • Trastornos endócrino-metabólicos.
La Historia Clinica:
Anamnesis:
La valoración a los adultos mayores con riesgo de caídas debe ser una actividad clínica habitual en Atención Primaria; y debe incluir información acerca de la caída propiamente dicha, circunstancias, factores extrínsecos que actuaron como desencadenantes, síntomas previos, yacencia en el suelo, etc. información acerca del paciente sus factores de riesgo intrínsecos, su comorbilidad y su capacidad funcional) y un examen del equilibrio y de la marcha.
La evaluación de una caída puede ser compleja y requerir más de una consulta. A continuación se propone un abordaje operativo del problema que consta de tres pasos:
  1. Revisión de las circunstancias de la caída.
  2. Identifi cación de los factores de riesgo del paciente.
  3. Evaluación de la postura, el equilibrio y la marcha.
Primer paso:
  • Revisión de las circunstancias de la caída
  • Preguntar:
          • ¿Cuándo y cómo fue la caída?
          • ¿Dónde se cayó?
          • ¿Alguien presenció la caída?
          • ¿Se ha caído alguna otra vez en los últimos seis meses?, ¿Cuántas veces?
          • ¿En que momento del día se cayó y que hacía en ese momento?
          • ¿Perdió el conocimiento?
          • ¿Sintió que de repente le fallaban las piernas o debilidad o algún síntoma asociado?
          • ¿Pudo amortiguar la caída?
          • ¿Cuánto tiempo permaneció en el suelo?
          • ¿Se pudo levantar solo?
  • Mediante la revisión de las circunstancias de la caída, debe intentarse hacer el diagnóstico diferencial entre una caída y otros eventos como síncopes, convulsiones, etc; que requieren de un abordaje médico diferente. En general, el diagnóstico suele ser sencillo, aunque en algunas oportunidades puede resultar muy difícil diferenciar clínicamente estas entidades.
Segundo paso:
  • Identificación de los factores de riesgo del paciente.
  • Este segundo paso supone interrogar al adulto mayor para evaluar sus factores de riesgo para sufrir caídas (factores intrínsecos).
  • Además Implica revisar la comorbilidad aguda y crónica y los medicamentos que consume; también hay que repasar los factores de riesgo extrínsecos que pueden estar presentes en el lugar donde habita el paciente.
Tercer paso:
  • Evaluación de la postura, el equilibrio y la marcha.
  • La evaluación de la postura, el equilibrio y la marcha es fundamental en la medicina del adulto mayor y ocupa un espacio relevante en la evaluación de aquellos que se caen, pero esto lo revisaremos más adelante en el examen físico.
Examen Fisico:

Valoración general:
  • Funcional: Evaluar capacidad para realizar actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.
  • Mental: Evaluar función cognitiva y trastornos de ánimo.
Valoración especifica por sistemas:
  • Cardiovascular: Medir presión arterial en decúbito y bipedestación.
  • Aparato locomotor: Evaluar deformidades, fl exión y extensión de articulaciones.
  • Neurológica.
  • Evaluación sensorial: Visual y auditiva.
  • Evaluación de equilibrio y marcha. Prueba “Levántate y Anda”
  • Pruebas de fuerza muscular: Flexores plantares, extensores de la cadera, abductores de las caderas.
  • Evaluación del equilibrio: Romberg, estación unipodal, Test de Tinetti (en anexo).
  • Evaluación de la marcha: De la postura, el equilibrio y la marcha.
Prueba de “Levántate y anda”.
  • Tipo de marcha.- Velocidad y longitud del paso.
  • Adaptabilidad de la marcha.
Examenes complementarios:
  • Laboratorio de rutina: Biometría hemática, glicemia. Exámenes específi cos: Pruebas hepáticas, renales, electrolitos entre otros.
  • Radiodiagnóstico: Rx, TAC, RMN.
  • EKG.
Tratamiento:
Medidas generales:
Una vez ocurrida una caída del paciente geriatrico es importante responder oportunamente tomando en consideración las siguientes acciones:
  • El profesional de enfermería valorara y actuara si corresponde: estabilizar signos vitales, aliviar el dolor y inmovilización de ser necesario y notificara del evento al Médico para la pronta evaluación y manejo de las potenciales consecuencias. Además, debe dejar registrado en ficha clínica, en los formularios correspondientes al evento y avisar inmediatamente a la familia.
  • La notificación del caso debe ser de inmediato incluso verbalmente a la jefatura según orden jerárquico o de responsabilidad, luego se realizara la notificación por escrito según formularios y hojas de registro de caídas
  • Luego de la evaluación médica la/el profesional a cargo del paciente debe readecuar el plan de cuidados de acuerdo a la valoración y las indicaciones médicas.
  • Es responsabilidad de la jefatura de enfermería o del médico tratante informar al paciente y/o familiares acerca del incidente.
  • En algunas instituciones se informa de inmediato a Unidad de Calidad, quien a su vez informará a la Dirección Médica de la Institución quienes abordaran la situación de riesgo real o potencial y las conductas a seguir (Según protocolo de vigilancia y notificación de eventos adversos, eventos centinelas e incidentes asociados a la atención), recomiendo y la re-evaluación y seguimiento de las medidas correctivas sea de manera trimestral.
Medidas especificas:
  • Considere que en muchos casos la referencia del paciente a un nivel de salud de mayor complejidad es la mejor alternativa de tratamiento.
  • La mayoría de veces no es sufi ciente tratamiento simple.

Medidas preventivas:
  • Facilitar al paciente una habitación que mejor se ajuste a sus requerimientos en cuanto a cuidados sanitarios y seguridad durante su estadía. 
  • Es muy importante que el paciente y/o acompañante, sea educado sobre los riesgos de caer, las medidas para prevenirlo y las estructuras y mobiliarios que ofrezca un posible riesgo. 
  • Los pacientes y/o familiares firmarán al ingreso un documento (de responsabilidad legal según corresponda) donde aceptan y/o rechazan el cumplimiento de las medidas de prevención que sean pertinentes a cada caso.  Los pacientes con trastornos neurológicos o del estado de conciencia, déficit o agitación psicomotora, trastornos complejos de visión, audición o comunicación de ser posible deben estar acompañados las 24 horas por familiar y/o cuidador.
  • El médico tratante debe especificar en la hoja de indicaciones el tipo de reposo del paciente, la necesidad de contención física y la especificación de los medicamentos necesarios para la contención farmacológica si se requiere.
  • El profesional de enfermería debe reconocer que el paciente geriatrico, el pacientes con trastornos neurológicos o del estado de conciencia, déficit o agitación psicomotora será considerado de ALTO RIESGO sin necesidad de aplicar la escala y se tomarán las medidas de prevención correspondientes.
  • Todo paciente geriatrico, especialmente con alteración del estado de conciencia, debe utilizar cinturón de contención durante la noche y durante el día si se encuentra solo.
  • Las contraindicaciones para el uso de contenciones físicas contemplan las siguientes situaciones: plaquetopenia severa, ascitis, dispositivo invasivo en región toracoabdominal, contusión torácica, paciente con Glasgow 3, uso de bloqueador neuromuscular.
  • Todo el equipo de salud será responsable de mantener las medidas generales de prevención en la unidad y entorno del paciente, que son:
  1. Un ambiente (habitación, pasillos, etc.) adecuado, con medios físicos para deambular o para la sustentación, evitando muebles que puedan interferir en esta actividad.
  2. Piso seco y en buenas condiciones o bien, con la señalética pertinente y visible.
  3. Bañeras y duchas existentes con barras de seguridad en buen estado.
  4. Iluminación de salas, pasillos y baños adecuada y que se encuentra en buenas condiciones.
  5. Camas, sillas de ruedas y camillas frenadas, a menos que se encuentren en movimiento intencionado por un funcionario.
  6. Asistencia al deambular en caso necesario.
  7. Dispositivos de ayuda para la deambulación como, andadores, mantenidos en buenas condiciones.
  8. Timbre de llamado al alcance del paciente.
  9. Camas y camillas con sistema de barandas para todos los pacientes. Los pacientes pediátricos menores de 5 años con estadía menor a un día y en compañía de cuidador todo el tiempo pueden optar a cama con 4 barandas. Con estadías de más de un día se mantendrán en cunas con las barandas arriba. Pacientes neonatales estarán en cunas clínicas.
Puntos claves a tomar en cuenta:
La familia ante este problema ocupa un papel muy importante, ya que serán los encargados de identifi car los distintos factores que pudieran estar involucrados, o bien servirán como observadores de los eventos de caída, pudiendo brindar información para el diagnóstico y para el seguimiento. Es conveniente que la familia se involucre y conozca el problema, ya que el adecuado tratamiento farmacológico de muchas de las patologías mencionadas es primordial para evitar nuevas caídas. La integración del proceso de rehabilitación de los familiares es un aspecto determinante en el manejo (ej: salir a caminar con el adulto mayor, controlar que el paciente haga sus ejercicios, controlar el buen uso de los auxiliares de la marcha: bastón, andador, etc. y siempre evitar en lo posible el uso de la silla de ruedas).

  • Tratar los factores intrínsecos de acuerdo a la complejidad.
  • Corregir la polifarmacia.
  • Ofrecer rehabilitación.
  • Evaluar necesidad de auxiliares de la marcha y entrenar en su utilización.
  • Las caídas no siempre son eventos accidentales, pueden ser la manifestación de una enfermedad subyacente.
  • La caída suele conducir a la dependencia por temor a otras caídas.
  • Además de las consecuencias físicas, las caídas tienen importantes repercusiones psicológicas, económicas y sociales.
  • La causa de la mayor parte de disturbios de la marcha en adulto mayor, es multifactorial y no posible de correción por un simple tratamiento.

Escala de valoración de riesgo de caída

Instrumento de uso clínico que permite cuantificar el riesgo de caída de un paciente se pueden utilizar varias escalas de valoración dentro de las cuales la mas validada y aplicada es la FRS( Fall Risk Store) JH. Downton

• Objetivos:

- Identificar al paciente susceptible de caídas.
- Establecer las acciones necesarias de prevención de caídas en pacientes iden- tificados de riesgo.
 Equipo:

- Escala de valoración del riesgo de caídas FRS.

• Material:

- Registros de enfermería.

• Procedimiento:
  • - Preservar la intimidad del paciente.
  • - Informar al paciente.
  • - Solicitar la colaboración del paciente y familia.
  • - Valorar el riego de sufrir una caída a través de la escala FRS.
  • - Registrar en la documentación de enfermería: puntuación obtenida, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
• Escala:


ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS (J.H.DOWNTON)
ALTO RIESGO >2 PUNTOS
Criterios
Puntaje
CAÍDAS PREVIAS
No
0
Si
1



MEDICAMENTOS
Ninguno
0
Tranquilizantes  – sedantes
1
Diuréticos
1
Hipotensores  (no diuréticos)
1
Antiparkinsonianos
1
Antidepresivos
1
Otros  medicamentos
1


DÉFICITS SENSORIALES
Ninguno
0
Alteraciones  visuales
1
Alteraciones  auditivas
1
Extremidades  (ictus...)
1
ESTADO MENTAL
Orientado
0
Confuso
1


DEAMBULACIÓN
Normal
0
Segura con ayuda
1
Insegura con ayuda / sin ayuda
1
Imposible
1

Puntaje Obtenido

Puntaje Menor a 2: Riesgo Bajo

Puntaje entre 2 y 4: Riesgo Medio

Puntaje Mayor a 4: Riesgo Alto.



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