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martes, 4 de abril de 2017

Farmacologia en Geriatria: Respuesta terapeutica

Los ancianos representan un grupo poblacional con mayor prevalencia de enfermedades crónicas concomitantes que precisarán de mayor atención sanitaria y mayor número de medicamentos. Siempre ha de tenerse en cuenta a la hora de prescribir que con el paso de los años se produce un deterioro orgánico, fisiológico y de los sistemas enzimáticos (variaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas), que conducen a una respuesta farmacológica alterada y a un aumento del riesgo de aparición de reacciones adversas e interacciones medicamentosas.

 La farmacocinética trata sobre la relación existente entre concentraciones plasmáticas del fármaco en el organismo con el tiempo que comprende una serie de procesos:

 - Absorción: existen alteraciones en la absorción con la edad (incremento del pH gástrico, retraso en el vaciado gástrico, etc.), por lo que puede producirse una potenciación del efecto de los antiinflamatorios no esteroideos, disminución de la absorción del hierro, calcio y vitaminas, etc.
  • Cuando un fármaco se administra por vía oral, los efectos del envejecimiento sobre el tracto gastrointestinal pueden afectarlo por diversas razones:
  • • La solubilidad y el grado de ionización del medicamento pueden verse afectados por la disminución del pH gástrico.
  • • La absorción del fármaco puede verse comprometida como consecuencia del menor riego sanguíneo y de la menor motilidad del tracto gastrointestinal, a lo que se une la reducción de la superficie absortiva.
  • • Los fármacos que se absorben por transporte activo pueden ver reducida su absorción por la menor funcionalidad de algunos de estos sistemas de transporte. No obstante, esta vía de transporte tiene poca importancia, pues la mayoría de los medicamentos se absorben por difusión pasiva.
  • • Si se usan antiácidos, práctica relativamente común en el colectivo geriátrico, la administración de cualquier fármaco debe hacerse al menos una hora antes o después de éstos, con objeto de evitar que disminuya la absorción del fármaco en cuestión.
  • Si bien teóricamente los cambios que se acaban de comentar disminuyen la absorción de numerosos fármacos, la práctica demuestra que en la mayoría de los ancianos estos cambios carecen de significación clínica en lo que respecta a la absorción de medicamentos.


- Distribución: la disminución del gasto cardíaco, los cambios en la composición corporal o una reducción del agua intracelular en pacientes de esa edad explican algunos cambios. Por ejemplo: un sujeto de 75 años posee el doble de proporción de grasa corporal (30% frente al 15%) que un individuo de 25 años, por tanto, la distribución de medicamentos solubles en agua como la digoxina,  aminoglucósidos, etc.  disminuye, y el nivel plasmático y el efecto puede ser mayor; mientras que los solubles en lípidos (lidocaína, diazepam...) aumentan, lo cual posiblemente aumente el tiempo del efecto y el consiguiente riesgo de toxicidad..

 - Metabolismo: el metabolismo hepático estará disminuido debido principalmente a una menor actividad oxidativa y a una disminución del tamaño del hígado en el paciente anciano, por lo tanto, la biodisponibilidad de los medicamentos que se aclaran en el hígado estará aumentada, manteniendo concentraciones elevadas en sangre durante un mayor periodo de tiempo.
La biotransformación hepática de los fármacos tiene lugar como consecuencia de la acción de dos sistemas enzimáticos.
La primera fase de la biotransformación, correspondiente al metabolismo de fase I, incluye diferentes reacciones oxidativas cuya misión es incrementar la hidrosolubilidad del fármaco para que pueda ser eliminado por vía renal; generalmente, la actividad farmacológica del compuesto se mantiene de forma total o parcial. El sistema enzimático implicado en este proceso suele presentar una menor actividad en los ancianos.
La segunda fase de la biotransformación, conocida como metabolismo de fase II, corresponde a la biotransformación farmacológica, que, mediante reacciones de conjugación, entre las que destaca la conjugación glucurónica, da lugar a moléculas de escasa o nula actividad farmacológica. Este sistema enzimático se conserva, prácticamente sin deterioro, en los sujetos de mayor edad.
Otros cambios que tienen lugar en el metabolismo de los medicamentos como consecuencia del envejecimiento son los derivados de la disminución de la masa hepática y del riego sanguíneo.
Así pues, la capacidad metabólica del hígado se reduce con la edad, con lo que especialmente afecta al metabolismo oxidativo de los fármacos; no obstante, no es posible predecir con exactitud los efectos del envejecimiento en el metabolismo de fármacos específicos; todo esto obliga a individualizar cada fármaco y cada paciente en función del estado del paciente y de las situaciones concomitantes.

 Asimismo, los medicamentos que sufren un elevado efecto de primer paso tras su absorción en el tubo digestivo puede también alcanzar mayores concentraciones al verse reducida la tasa de extracción hepática a una velocidad de, aproximadamente un 1% cada año de vida desde la juventud. Con respecto a éste último aspecto, algunos fármacos en los que se ha estudiado esta disminución de eliminación presistémica son el clometiazol, el propranolol y algunos calcioantagonistas.

- Excreción: el riñón sufre una reducción de su peso del 20 al 30% con la edad. Funcionalmente se produce una reducción del flujo plasmático y del aclaramiento de creatinina de unos 10 ml/minuto cada década, a partir de la tercera década de la vida. También se conoce la menor capacidad de retención de agua y sodio por el riñón del anciano, lo que condiciona con frecuencia mayores respuestas al tratamiento diurético. Algunos fármacos que se excretan por filtración glomerular son la digoxina y los antibióticos aminoglucósidos y, de entre los que se secretan activamente por los túbulos renales, caben destacar las penicilinas. En general es mejor tratar a los pacientes de edad avanzada con dosis inferiores a las habituales, cuando se emplean fármacos que tiene una eliminación renal.

Los efectos del envejecimiento sobre la función renal son algo más predecibles, ya que ésta es la alteración farmacocinética más importante en el anciano.
El envejecimiento conlleva un progresivo deterioro de la función renal, con disminución del índice de filtración glomerular, de la capacidad para concentrar la orina, de la retención de sodio, del aclaramiento de creatinina y de la irrigación renal. Este proceso se caracteriza por una considerable variación interindividual. Finalmente, la creatinina sérica no es un fiel reflejo de la función renal como ocurre en el adulto joven.
La importancia clínica de estos cambios será mayor cuando se manejen fármacos con márgenes terapéuticos estrechos y con mayor proporción de eliminación renal, que si son administrados a la dosis estándar, alcanzarán valores plasmáticos elevados, mientras que si son medicamentos de estrecho margen terapéutico generarán toxicidad.


La farmacodinamia: relaciona las concentraciones del fármaco en el lugar de acción con el efecto producido (fármaco-receptor). Las modificaciones farmacodinámicas son heterogéneas y difíciles de predecir en este grupo de edad. Muchas de ellas se deben a la presencia de cambios funcionales y/o de alteraciones (atrofia gástrica, enfermedad del seno, deterioro cognitivo), manifestándose al provocar efectos indeseables tras la administración de un fármaco.

Las diferencias en la respuesta a los medicamentos observadas entre los jóvenes y los ancianos no dependen sólo de los valores plasmáticos que alcance un determinado fármaco, de su lugar de acción o de la peculiar sensibilidad a éstos, sino también del progresivo deterioro de los sistemas homeostáticos asociados al envejecimiento y a ciertas enfermedades; surgen así los cambios farmacodinámicos asociados al envejecimiento. Estos cambios suelen ser más importantes y, en general, menos conocidos en comparación con las alteraciones farmacocinéticas.
Estas alteraciones farmacodinámicas, debidas al envejecimiento, permiten explicar la frecuente aparición de hipotensión ortostática en los ancianos expuestos a tratamiento con medicación antihipertensiva, neurolépticos o diuréticos, que se debe a una disminución en la actividad de los barorreceptores y a una reducción en el tono venoso periférico.
En general, con el envejecimiento se observa una disminución de la respuesta homeostática que afecta a las siguientes funciones: alteración del control postural, reducción de la respuesta circulatoria al ortostatismo, alteración de la termorregulación y menor plasticidad de la función cognitiva.
Debido a todos estos cambios, cualquier fármaco que intervenga en uno de estos sistemas verá aumentados muchos de sus efectos adversos, con lo que también se verá alterado su efecto terapéutico.
Todo ello obliga a ser extremadamente prudentes en la prescripción/dispensación de benzodiacepinas, antipsicóticos y antidepresivos (mayor riesgo de síndrome confusional agudo, inestabilidad y caídas), hipotensores (mayor incidencia de hipotensión postural), anticolinérgicos y anticoagulantes, entre otros muchos fármacos.

 Algunas de las alteraciones en la respuesta a fármacos serían, por ejemplo, los cambios en los receptores como en los beta adrenérgicos, en los que se observa una disminución de la respuesta, tanto de los fármacos beta estimuladores, como de los beta bloqueadores, o la aumentada sensibilidad a los anticoagulantes orales y a los efectos sobre el SNC de numerosos fármacos (anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, barbitúricos, benzodiazepinas, cimetidina, fenotiazinas o levodopa).

Comorbilidad

La cronicidad de las enfermedades es una constante en la mayor parte del colectivo geriátrico; de hecho, en un 35% de los ancianos coexisten 3 o más enfermedades. Como enfermedades más características de este colectivo destacan por su frecuencia las siguientes: alteraciones sensoriales, insomnio, problemas osteoarticulares y cardiovasculares, estreñimiento, hipertensión, depresión, diabetes y alteraciones respiratorias crónicas.
Este cuadro pluripatológico tiene varias connotaciones:
• Frecuentemente, el propio médico no presta atención a muchos de estos trastornos, lo que favorece la automedicación del anciano, con el consiguiente riesgo de potenciación de las reacciones adversas a medicamentos.
• En otras ocasiones, estas alteraciones las tratan diversos especialistas, lo que favorece la superposición de tratamientos fruto de la prescripción redundante. No debe olvidarse tampoco la facilidad con la que se suprimen medicamentos útiles, máxime cuando se produce un ingreso hospitalario.
• Algunas de estas enfermedades, como la insuficiencia renal o las hepatopatías, alteran la respuesta del organismo a los fármacos.
Finalmente, es muy habitual que los fármacos administrados para combatir una enfermedad interaccionen con los utilizados para otra, con lo que se ve afectada la respuesta terapéutica o se produce alguna reacción adversa a medicamentos. En resumen, la comorbilidad favorece la polimedicación y ésta, a su vez, las interacciones, las reacciones adversas y los problemas de incumplimiento terapéutico.

Reacciones adversas o interacciones medicamentosas que se producen en el anciano  a causa de la medicación:

«  Modificaciones en la farmacocinética y farmacodinamia (ni se absorbe ni se elimina ni se metaboliza igual)

«  Alteraciones de la homeostasis: dificultad para mantener el equilibrio interno dentro de valores normales por tanto los medicamentos pueden alterar ese medio interno ya inestable y producir reacciones adversas

«  Pluripatología

«  Polimedicación o Polifarmacia
La polifarmacia o polimedicación se define como el consumo simultáneo de varios fármacos, aunque también se ha definido como la prescripción o uso de más fármacos respecto a los indicados clínicamente.
En general, se admite que estamos ante un caso de polifarmacia o polimedicación cuando el paciente consume 4 o más fármacos. La polifarmacia conlleva mayor riesgo de:
• Uso de medicaciones inadecuadas.
• Reacciones adversas a medicamentos.
Además, la polifarmacia supone un factor de riesgo independiente para la mortalidad en el anciano.
La elevada medicación en el anciano se ha demostrado en varios estudios; en uno de ellos, realizado en Austria, se observó que el 83,1% de los ancianos estudiados tomaba uno o más medicamentos diariamente, entre los que los grupos farmacológicos más usados fueron: antihipertensivos (41,8%), vasodilatadores cerebrales (21,3%), benzodiacepinas (17,4%) y AINE (14,1%). En España, alrededor del 80% de los ancianos consume fármacos a diario, por lo que no es de extrañar que la polifarmacia (4 o más fármacos) tenga también una prevalencia elevada, que afecta al 34,2% de la población anciana que consume fármacos diariamente.
De lo expuesto hasta aquí se deduce que es fundamental saber qué fármacos usa el anciano a diario y cuáles utiliza esporádicamente, ya que probablemente estos últimos no estarán considerados como medicación por el sujeto.

«  Episodios de pérdida de memoria y confusión (toman 4 o5 pastillas al día y no saben lo que toman). Intoxicaciones, interacciones medicamentosas. Importante tener en cuenta deficits sensoriales a la hora de explicar la toma de medicación

«  Pérdidas sensoriales, artrosis y temblor (a la hora de dosificar cucharadas, cortar pastillas, etc…)

«  Dificultades en la absorción y en la deglución.

Hay mayor posibilidad de interacción en el anciano por:

«  Se incrementa con la edad

«  Son mas factibles en ancianos que  toman mas de una medicación

«  Las mujeres tienen mayor riesgo de intoxicación que los hombres debido al aumento de la grasa corporal

«  En Ancianos con poco peso (adecuar dosis según el peso del anciano)

«  Ancianos con disminución de:

o   Función renal

o   Irrigación periférica: en especial:

§  Perfusión cerebral
§  Ventilación pulmonar.

Interacciones farmacocinéticas:

Interacciones farmacológicas
Una interacción entre medicamentos supone la alteración del efecto de un fármaco como consecuencia de la acción de otro. El resultado de la interacción puede ser sinérgico, potenciador o antagonista.
Uno de los principales problemas que plantean las interacciones medicamentosas es que al revisar un determinado tratamiento, es posible detectar un gran número de potenciales interacciones, que se reducen notablemente al considerar su significación clínica. Es conveniente estudiar los factores individuales que van a condicionar la gravedad de una interacción, lo que permitirá evitar precauciones innecesarias, que conlleven la suspensión de determinados fármacos que pueden ser importantes en el abordaje farmacoterapéutico de las enfermedades del anciano.
Las personas ancianas tienen un mayor riesgo de presentar interacciones potencialmente graves, debido a que:
• Presentan frecuentes alteraciones fisiológicas que condicionan la farmacocinética de algunos medicamentos.
• Habitualmente reciben prescripciones de varios médicos.
• Utilizan más medicamentos que las personas más jóvenes. Se ha estimado que cuando se consumen 2 medicamentos, el riesgo potencial de interacción es del 6%, mientras que este riesgo aumenta hasta el 100% cuando se administran 8 o más medicamentos.
• Presentan más enfermedades crónicas en comparación con los sujetos más jóvenes.
• Usualmente, recurren a la automedicación.
• Tienen reducidos sus mecanismos fisiológicos de regulación.
• En función de las enfermedades predominantes, suelen recibir tratamiento con fármacos implicados en interacciones: diuréticos, antiinflamatorios, glucósidos cardiotónicos, antihipertensivos, benzodiazepinas y antidiabéticos orales 

Absorción


Cambios fisiológicos:

«  Disminución del HCL
«  Disminución de la motilidad intestinal
«  Disminución del flujo sanguíneo intestinal
«  Disminución del número de células de la pared intestinal
«  Aumento de las Patologías (nauseas, vómitos, disfagia, dispepsia)
Se ha evidenciado que donde hay problemas es en transporte activo no en la difusión pasiva. Hay una disminución del flujo sanguíneo y grasa corporal. Debido a esto puede alterarse la absorción de ciertos medicamentos:
Paracetamol: absorción pasiva
Vitaminas : absorción activa

En cuanto al tipo de admón., la admón. SC o ID puede no absorverse adecuadamente, debido a la alteración de la circulación

En la gente mayor, la vascularización en el dorso de la mano esta muy disminuida, por tanto hay un cambio en cuanto a la absorción/ administración.

Cambios farmacocinéticos:

«  No existe con algunos fármacos
«  Disminuye la velocidad de absorción de la digoxina. Se absorbe por transporte activo y entonces habrá una disminución relativa en la absorción de esta medicación.

Distribución


Cambios fisiológicos:

«  Pérdida de agua corporal
«  Pérdida de masa corporal
«  Aumento de la grasa corporal
«  Descenso de albúmina plasmática

Cambios farmacocinéticas:

«  Disminución del volumen de distribución de fármacos hidrofílicos: ya que el volumen de agua en los mayores disminuye hasta incluso el 20 %)
A < volumen de liquido, > [ ] , por tanto: > riesgo de intoxicación
La digoxina es hidrofilica

«  Aumento del volumen de distribución de fármacos lipofílicos: ya que la grasa corporal aumenta, pero una administración durante mucho tiempo acaba acumulándose. Un m. lipofilico es las benzodiacepinas

«  Aumento del volumen de distribución de fármacos ligados a la albúmina plasmática: algunos m. actúan uniéndose a la albúmina plasmática. Como en los mayores disminuye la AP, entonces hay una mayor [ ] de medicación libre en plasma.

Metabolismo

Cambios fisiológicos:
                                               
«  Disminución de la masa hepática

«  Disminución del flujo hepático

«  Disminución del nº de cels hepáticas

«  Disminución de enzimas hepáticas

«  Fármacos que se deben prescribir con niveles,

o   Teofilina
o   Antiarrítmicos
o   Antihistamínicos
o   Anticoagulantes orales
o   Psicofármacos
o   Fármacos  liposolubles= metabolizacion hepática

«  Por tanto a la hora de administrar un m. que se metaboliza hepaticamente, se recomienda empezar por la ½ de la dosis y después de observar sus efectos ir aumentándola gradualmente de forma individual

 Eliminación


Cambios fisiológicos:

«  Disminución del flujo sanguíneo renal

«  Disminución del filtrado glomerular

«  Disminución de la excrección tubular.

Cambios farmacocineticos:

«  Disminución de la excrecion renal: las sustancias que son eliminadas ppalmente por eliminación renal suelen tener una vida media mas larga en la población mayor.

Fármacos que se eliminan de forma renal:

«  Digoxina
«  Penicilinas
«  Tetraciclinas
«  Litio
«  Zimetidina
  

Problemas de la medicación en ancianos


«  Polimedicación

«  Automedicación

Polimedicacion:

«  > consumo que cualquier otro sector de la población

«  Al mismo tiempo un solo anciano consume mas cantidad de medicación a la vez

«  El consumo farmacéutico de los ancianos era cuatro veces superior al resto de la población

«  El 62% del gasto farmacéutico esta originado por el consumo de los pensionistas

«  Polimedicacion: totalmente relacionado con las pluripatologias

Automedicacion:

«  > Frecuencia en la gente anciana

«  > % en mujeres que en hombres

«  > consumo en las mujeres ancianas de analgésicos y trankilizantes por su cuenta

«  > % entre los ancianos de un nivel cultural elevado

«  < % en ancianos analfabetos

Efectos adversos de los fármacos en los ancianos:

«  Riesgo de interacciones medicamentosas

«  Riesgo de intoxicación

«  Efectos iatrogénicos (facil solucion): los efectos secundarios de una medicacion


Signos y síntomas de las reacciones adversas medicamentosas


«  Somnolencia*
«  Temblor
«  Disartria*
«  Mareos
«  Confusión*
«  Debilidad
«  *: comunes a RA medicamentosas

Normas prescripción en pacientes geriátricos


«  Reducción al mínimo del número de fármacos
«  Revisar todos los tratamientos
«  Valorar los nuevos fármacos (respuesta del anciano, tolerancia)
«  Considerar alternativas al fármaco,

§  No farmacológicos ( medidas higienico-dieteticas)
§  Fármacos menos tóxicos
§  Formas farmacéuticas mejor toleradas
§  Pautas simples y comodas

«  Ajustar las dosis (empezar con pequeñas dosis e ir aumentándolas en función del paciente) o disminuir las dosis si es posible

«  Educar al paciente siempre y, ultimisimo caso  al familiar

«  Revisar la necesidad de tratamiento de forma periódica

Seguimiento del tratamiento en ancianos


Debemos tener en cuenta algunos aspectos para ayudar a cumplir el tto:

      Capacidades y condiciones físicas y psíquicas
      Condición social
      Lugar en el que vive

Controlar el tto:

a) Tarjeta de medicación

Herramienta muy útil en el control del tratamiento del anciano. Debe llevarla siempre consigo. En ella se anotan  los datos del anciano, tales como:

«  Nombre del fármaco
«  Inicio administración
«  Fin de la administración
«  Horario
«  Vía de administración

La tarjeta debe estar siempre actualizada. La debe llevar consigo siempre el anciano, asi cumple dos funciones: por una parte la persona no se olvida de lo que esta tomando y por otra parte el facultativo tb conoce lo que esta tomando para no recetar medicación solapada.

b) Facilitar la comprensión

Explicar claramente al paciente por que toma ese tipo de medicación, efectos secundarios, horarios, vía de administración, el fin que se quiere obtener al tomar el tto, cuando comenzar, cuando suspenderlo.

Es importante hacer una valoración completa antes de explicarle al anciano el uso del tto, valorando:

«  Capacidades intelectuales
«  Capacidades físicas
«  Situación social
  
c) Facilitar el cumplimiento

«  Revisión periódica del tratamiento (detectar dosis incorrectas, horarios inadecuado preparaciones comerciales, efectos secundarios)

«  Anotar todo en la tarjeta de medicación

«  Favorecer la autonomía del paciente (si tiene capacidad debe gestionar su medicación)
Valoración de las dificultades:

Cualquier persona mayor que siga un tto hay que tener en cuenta las dificultades con las que se encuentra para seguirlo. La dificultad mas frecuente son los déficit de memoria

a) Déficit de memoria

o   Etiquetar los envases. Las etiquetas deben llevar nombre, utilidad, dosis y horario y tiempo que tiene q tomarla.

o   Adecuar las tomas a su  ritmo de  vida (intentar que estas coincidan con las comidas para favorecer el recuerdo)

o   Tabla/ gráfico de administración:

§  Lo 1º y mas importante es hacerla conjuntamente con la persona mayor.

«  Nombre fármaco (empírico: seguril)
«  Indicación (en palabras que entienda)
«  Características externas (comprimido amarillo, capsula roja...)
«  Horario (dibujos)
«  Instrucciones para tomarlo
«  Efectos secundarios
«  Diseño por medio de colores (si no supiera leer)
«  Colocar en un lugar visible, próximo a los fármacos.
«  Horario de las tomas.

b) Dificultades manipulación: son productos que palian estas dificultades.

«  Quitar el tapón de seguridad (no cambiar el medicamento de su envase, pero si cambiar el tapón). NUNCA cambiar el contenido de su frasco original.

«  Líquidos

§  Adaptador en la botella
§  Jeringa de medición oral
§  Vasitos dosificadores

«  Cortapastillas

«  Dispositivos dosificadores (bolígrafo de insulina)

«  Lente de aumentos (se adapta a las jeringas medidoras)


La prescripción y seguimiento del tratamiento facilitan la autonomía e independencia del paciente.

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