enfermeria.

domingo, 14 de mayo de 2017

Cuidados de Traqueostomía

Definición:
Traqueotomía: Se refiere a la incisión que abre la tráquea, no siendo una abertura definitiva, ya que se cerrará al retirar la cánula (1). Puede ser:
- Percutánea, cuando se utiliza la técnica de dilatación percutánea en la que se realiza la inserción de una cánula guiada por alambre (basada en la técnica descrita por Seldinger).
- Abierta, que se realiza mediante procedimiento quirúrgico.
Traqueostomía: Apertura creada en la pared anterior de la tráquea, abocando la mucosa traqueal a la piel mediante técnica quirúrgica. Se crea un estoma permanente. Esta técnica está indicada en los pacientes sometidos a laringuectomía total.
En ambos casos supone que las funciones normales de la laringe (tos y fonación) se pierden, así como la función mucociliar nasal, humidificación y filtración del aire inspirado.

Cánula de traqueostomía
Las cánulas de traqueostomía son tubos curvos, que constan de un tubo externo, uno interno y obturador. El obturador se utiliza para introducir la cánula externa, se retira una vez que ésta es colocada. El tubo o cánula externa tiene cintas para sujeción. El tubo o cánula interna se encuentra dentro de la cánula externa que se puede retirar para realizar su limpieza durante breves periodos (algunas cánulas no tienen este tubo y se les llama cánula simple). Las cánulas de traqueostomía con globo se utilizan especialmente cuando el paciente se encuentra conectado a un respirador, al inflar el globo que permite mantener el tubo en el sitio y evita la aspiración de secreciones orofaríngeas y el escape de aire entre el tubo y la tráquea.

Tipos de Cánulas: 
Existen múltiples tipos de cánulas, de distintos materiales, características y tamaños que se adaptan a las necesidades y requerimientos que necesitemos.
Cánulas de plástico: PVC o Cloruro de Polivinilo. Están indicadas para la mayoría de pacientes con traqueotomía. Es la más utilizada. Es desechable. Existen modelos con banda o globo, con abertura de fonación y con línea de succión por encima del globo o banda, para pacientes con problemas de deglución en la alimentación.
Cánula de metal: Capa de metal o de acero inoxidable. Se utiliza en pacientes con traqueotomía permanente y que no precisan de ayuda con la ventilación. Se pueden limpiar y son reutilizables.
Cánulas de Silicona: Es un material muy suave y no dañino para la mucosa. Pueden ser lisas con bandas o con globo.

Partes de la cánula
Todos los tipos de cánulas disponen de un fiador que ayuda en su colocación, evitando lesiones en la mucosa traqueal, como mínimo disponen de una cánula interna o camisa.

Cánula madre: Es la parte que permite comunicar la tráquea con el aire exterior.
La parte externa está formada por unas pestañas con orificios de sujeción, que sirven para fijar la cánula en el cuello del paciente. En algunos modelos en esta zona están etiquetadas las cánulas con la marca, el diámetro, la longitud y el número del tamaño.

De la parte externa se introduce un tubo conector el cual dispone de un globo externo (globo piloto), el cual acaba en el interior en el balón traqueal o manguito (elemento opcional que se coloca por encima de la cánula madre). Para conseguir un sellado total de la tráquea, podemos hinchar o deshinchar este balón desde el exterior con una jeringa desde la válvula del puerto piloto o válvula anti reflujo. La punta final de la cánula madre es de forma roma para evitar dañar la tráquea.
En el cuerpo de la cánula madre se pueden presentar aberturas de fonación, que nos van a permitir el paso del aire y por lo tanto que el paciente pueda hablar, convirtiéndose entonces la cánula en cánula fenestrada.

Camisa interna: Tubo hueco que se introduce en el interior de la cánula madre y sirve para asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
Su función es la de evitar oclusiones y permitir el cambio de cánula en situaciones de exceso de secreciones o tapones de moco, aunque disminuye el diámetro interno.
Es muy importante que este elemento esté bien fijado a la cánula madre, por ello en su extremo externo dispone de un dispositivo de cierre de seguridad

Obturador: Es el elemento destinado a facilitar la canulación. Al sobresalir de la cánula madre y acabar en punta roma impide las lesiones de la cánula madre al colocarla.

Balón: Es un globo que envuelve el extremo interno de la cánula madre, está comunicado con el otro globo que sirve de control. Al ser llenado de aire sella la cavidad interna de la tráquea, evitando así, que las secreciones, alimentos o contenido gástrico penetren en los pulmones.
Debe ser llenado y medido con la presión adecuada de aire, entre 15 y 20 cm de H20.

Objetivos:
  • Mantener permeable las vías aéreas, eliminando las secreciones del árbol bronquial consiguiendo un intercambio gaseoso adecuado, así como la prevención de posibles infecciones y otras complicaciones.
  • Conservar la integridad de la mucosa y prevenir la infección del estoma.
  • Mantener el estoma, limpio y seco.
  • Enseñar al paciente y a la familia.
Procedimiento para la colocación de la traqueostomía

Material y equipo
  • Equipo para aspiración de secreciones (aspirador, tubos de aspiración y sondas para aspiración).
  • Cánula de traqueostomía (calibre 6.0 al 9.0) para paciente adulto.
  • Bulto de instrumental para traqueostomía.
  • Batas quirúrgicas estériles.
  • Campos y riñón estériles.
  • Guantes estériles.
  • Gorro y cubrebocas.
  • Gafas de protección.
  • Solución antiséptica.
  • Solución estéril para irrigación.
  • Anestésico local, lidocaína al 2% sin epinefrina.
  • Jeringas de 5 y 10 ml e insulina (2 de cada una).
  • Ambú y mascarilla o sistema en T.
Cuidados en el preoperatorio:
  • Crear un clima relajado y de confianza para que el paciente pueda preguntar y expresar todo lo que le preocupe.
  • Informar al paciente sobre los cambios a consecuencia de la cirugía: el aspecto del cuerpo y las funciones de respirar, hablar y toser.
  • Explicar términos y conceptos comunes y asegurarse de que el paciente se familiariza con lo que es una traqueostomía, estoma, cánula y aspiración de secreciones.
  • Planificar con el paciente algunos sistemas de comunicación para después de la intervención. Facilitarle una carpeta o pizarra; también puede usar un póster con palabras o dibujos (según las características del paciente y los recursos existentes).
  • Ofrecer al paciente la posibilidad de contactar con personas que hayan sufrido la misma intervención y estén próximos al alta.
  • Informar a la familia de todo el proceso que va a vivir el paciente, implicándoles en el cuidado y sugiriéndoles actitudes y actividades que puedan ayudarle.
  • Realizar los cuidados pre-operatorios.
  • Aclarar las dudas sobre los cuidados previos a la cirugía.
Rol de enfermería en procedimiento de instalación de canula de traqueostomia:
  • Lavarse las manos.
  • Valoración y registro de las cifras de signos vitales (considerar la oportunidad de colocar monitor de signos vitales).
  • Buscar la manera de comunicar e informar al paciente o a sus familiares sobre el procedimiento que se le va a realizar al paciente.
  • Conseguir la firma de autorización para la realización del procedimiento quirúrgico.
  • Preparación de la piel con solución antiséptica desde la mandíbula hasta las clavículas.
  • Preparar la mesa donde se va a colocar el instrumental.
  • El médico que va a realizar la traqueostomía deberá realizar el cepillado de manos quirúrgico.
  • Colocar al paciente en posición supina y Rossier, con el cuello en hiperextensión.
  • Colocar lámpara o fuente de iluminación.
  • Colocarse bata y guantes estériles.
  • Colocar el material e instrumental estéril, utilizando la técnica de asepsia.
  • Corroborar la funcionalidad del manguito (balón) de la cánula, inflarlo y revisar su simetría o si existen fugas, posteriormente desinflar por completo para que se pueda insertar.
  • Realizar al paciente la asepsia quirúrgica con solución antiséptica.
  • El médico se coloca el gorro, cubrebocas y gafas de protección.
  • Ayudar al médico a cerrarse la bata (estéril). El médico se coloca los guantes estériles.
  • El médico realiza la aplicación de anestésico local.
  • El médico realiza el procedimiento quirúrgico, la enfermera (o) realiza las funciones como circulante o instrumentista. Preferentemente se recomienda contar con el apoyo de otra enfermera (o) para la administración de medicamentos, etc.
  • El médico inserta la cánula de traqueostomía e inmediatamente se infla el manguito (balón). Posteriormente se debe auscultar el tórax para escuchar los ruidos respiratorios bilaterales.
  • Fijar la cánula de traqueostomía con cintas o dispositivos de fijación para la misma.
  • Puede ser que para la fijación interna de la cánula se realizaran suturas de sostén con seda 00 a uno y otro lado del cartílago traqueal a nivel de la incisión quirúrgica, para extraerlas a través de la herida. Cada una debe fijarse con cinta a la piel a un ángulo de 45º en dirección lateral.
  • Verificar que el manguito de la cánula de traqueostomía se encuentre adecuadamente inflado.
  • Conectar la fuente de oxígeno o ventilador mecánico.
  • Valorar y registrar las cifras de signos vitales.
  • Registrar en el expediente clínico, el procedimiento realizado, señalando el número del calibre de la cánula que se colocó al paciente, medicamentos administrados, etc.
  • Tomar una radiografía de tórax, para comprobar la colocación adecuada del tubo.
  • Valorar y registrar en el expediente clínico las condiciones del estoma.
  • Es común que durante las primeras horas de haberse realizado la traqueostomía exista cierta presencia de sangrado alrededor del estoma. Si aumenta la cantidad avisar al médico. Mientras tanto, mantener limpio el estoma bajo condiciones asépticas.
  • Se debe tener disponible en la cabecera del paciente un tubo adicional, obturador y pinzas hemostáticas estériles, previniendo que se presente desplazamiento de la cánula y exista la necesidad de insertar una nueva.
  • Disponer los desechos conforme a la NOM 087-ECOL-1995.
  • Acondicionar al paciente en una situación cómoda y confortable.
  • Mantener disponible el equipo para aspiración de secreciones.
  • Lavar el equipo y enviarlo para su esterilización.
  • Lavarse las manos.
Cuidados del paciente con traqueostomía:
  • Cuidados generales
  • En la traqueotomía temporal, no cambiar la cánula en al menos los primeros 7 días (2-4).
  • En las traqueostomias permanentes, puede cambiarse a las 48 horas si precisa (2).
  • Cambiar la cánula interna las veces que se considere necesario para mantenerla permeable.
  • El balón endotraqueal (neumotaponamiento) debe permanecer inflado, al menos, durante las primeras 24 horas postquirúrgicas, siempre que exista riesgo de aspiración y mientras el paciente esté sometido a ventilación
  • mecánica; después de este tiempo desinflar el balón, si la situación del paciente lo permite.
  • Mientras el balón esté inflado, se debe revisar su correcta presión, al menos una vez por turno, para evitar lesionar la tráquea. La presión máxima recomendada es de 20-25 mmHG. Presionar el balón piloto con los dedos no es medida suficiente para comprobar la presión del globo (5).
  • Al iniciar la alimentación oral, comprobar que el balón endotraqueal está correctamente hinchado (entre 20-25 mmHG). Permanecer junto al paciente durante las primeras tomas, asesorándole sobre la técnica de ingesta y vigilando signos de aspiración. Con posterioridad, si no tiene problemas de deglución, puede alimentarse manteniendo el balón endotraqueal desinflado.
  • Comprobar por turno que el paciente tiene una cánula completa de repuesto disponible en la habitación.
  • Asegurar el correcto funcionamiento y disponibilidad del equipo de aspiración.
  • En estomas cicatrizados, se deben cambiar las cánulas por otras sometidas a limpieza y posterior desinfección de alto nivel, según PT-GEN-107.
  • Mantener la permeabilidad de la cánula, con cambio de la cánula interna (macho), aspiración de secreciones y nebulizadores de solución salina. No se recomienda la instilación de solución fisiológica para movilizar secreciones antes de aspirar, de forma rutinaria (6).
  • Proporcionar humidificación adecuada para mantener la vía aérea hidratada (5).
  • Mantener el estoma limpio y seco (5).
  • No cortar gasas de hilo en el cuidado del estoma, para evitar que los hilos puedan ser aspirados (5).
  • Elevar la cabecera de la cama 30º-40º, si no existe contraindicación.
  • Animar al paciente a que respire profundamente y tosa regularmente.
  • Realizar la higiene bucal cada 8 horas y siempre que sea necesario.
  • Mantener el timbre junto a la cama del paciente.
  • Procurar una comunicación eficaz.
  • Extremar la higiene y el cuidado del aspecto físico del paciente.
  • Si el paciente puede iniciar la fonación, es preciso que el balón endotraqueal esté desinflado y obturada la salida de la cánula (no se recomienda realizarlo con un dedo).
  • Si la alimentación es enteral, utilizar sondas del diámetro más pequeño posible para disminuir el riesgo de fístula traqueo-esofágica.
  • Evaluar diariamente que el paciente esté adecuadamente hidratado.
  • Verificar la posición de la cánula de traqueostomía y que las cintas no estén demasiado ajustadas permitiendo introducir un dedo entre el cuello del paciente y la sujeción de la cánula (5).
  • Realizar los demás cuidados postoperatorios habituales, según PT-GEN-111.
Cuidados del estoma reciente:
  • En los estomas recientes, es necesario utilizar cánulas de traqueostomía y materiales estériles.
  • Curar el estoma reciente al menos cada 24 horas y siempre que precise, para mantener limpia y seca la zona, según PD-GEN-53. Se recomienda realizarla en presencia de otro profesional (6,7).
  • Colocar un apósito estéril. Si no se dispone de apósito estéril colocar unas gasas estériles entre el estoma y el apósito absorbente.
  • Realizar la cura con suavidad, a fin de movilizar lo menos posible la cánula del paciente.
  • Limpiar la pieza interior cuando precise, para mantener la permeabilidad.
  • Cuando se trate de traqueostomías realizadas con técnica quirúrgica, habrá puntos de sutura que se retirarán a partir de 7 días (según se valore), coincidiendo con un cambio de cánula (2).
  • Valorar al menos, una vez por turno, los signos de infección o irritación de los bordes del estoma: enrojecimiento, entumecimiento, aumento del drenaje o mal olor. Los signos de infección suelen aparecer entre el tercero y décimo cuarto día.
Procedimientos en el cambio de la cánula traqueal
en pacientes con traqueotomía percutánea:

Personal necesario para el procedimiento: médico, enfermero y auxiliar de enfermería, aunque el cambio de cánula debido a las complicaciones que puede conllevar es realizado preferentemente de manera conjunta entre el personal enfermero y el médico, en algunos centros se puede realizar sólo por el personal enfermero. Deberemos tener muy presente la permeabilidad de la vía y la prevención de las infecciones como nuestros principales objetivos.

Materiales y Equipos:
  • Campo estéril: gasas, guantes estériles.
  • Aspirador y sondas de aspiración de diferentes tamaño.
  • Cánulas de diferentes tamaños (el mismo número a cambiar y números inferiores).
  • Cinta de fijación.
  • Jeringas y manómetro de presión del globo de la cánula.
  • Suero fisiológico y antiséptico.
  • Lubricante hidrosoluble.
  • Sistema de monitorización.
  • Material de intubación de urgencia.
  • Almohadilla.
  • Babero o apósito especial.
Ejecución de Procedimientos:
  • Preparación del paciente: 
  • Informar al paciente de la técnica a realizar.
  • Administrar sedación o analgesia por prescripción facultativa si precisa.
  • Colocar al paciente con la cabeza centrada y una ligera hiperextensión del cuello.
  • Lavado de manos quirúrgico, puesto que vamos a realizar un procedimiento invasivo
  • Es importante la rapidez de la técnica por la facilidad del cierre del estoma.
  • Se trata de una técnica estéril.
  • Preparar y comprobar el material en caso de una intubación de emergencia.
  • Seleccionar y preparar el material necesario para el cambio observando el diámetro del estoma.
  • Tener preparado el sistema de aspiración.
  • Comprobar el balón de la nueva canula.
  • Administraremos oxígeno al 100% durante 2-3 minutos.
  • Limpiaremos con suero fisiológico o clorhexidina 2% alrededor del estoma.
  • Desconectaremos la cánula en caso de que este conectada a alguna fuente de oxígeno.
  • En caso de que posea camisa interna, se retira y se introduce la guía en la cánula madre.
  • Lubricaremos el extremo distal de la cánula madre nueva con lubricante hidrosoluble evitando obstruir la luz de la cánula.
  • Desinflaremos el balón de la cánula que vamos a extraer (informe al paciente, consciente, que puede originarle tos).
  • Retiramos la cánula antigua, y a través de la guía introducimos la nueva cánula.
  • Una vez comprobado que la cánula está en la luz de la tráquea, inflaremos el balón.
  • Sujetaremos correctamente la cánula, puesto que uno de los riesgos son las desplazamientos de la cánula.
  • Colocaremos un babero.
  • Volveremos a colocar al paciente en una situación cómoda
Actitud y tratamiento de las complicaciones:
Sangrado postoperatorio precoz; Generalmente puede controlarse con presión con “Surgi-cell” alrededor del estoma.
Si no es efectivo y el paciente no tiene una coagulopatía, se debe explorar la herida y ligar los vasos sangrantes.
Sangrado tardío: Frecuentemente se produce por erosión traumática tras la aspiración o por la
presencia de granulomas en la zona del estoma o intratraqueales que sangran con facilidad. Estas hemorragias son autolimitadas.
Erosión de arteria innominada: Puede provocar un sangrado muy importante. Requiere una cirugía de urgencia para el control del mismo.
Traqueitis y/o infección de la herida quirúrgica: Aumentar la frecuencia del cambio de cánulas.
Tratamiento antibiótico
Enfisema subcutáneo y dificultad respiratoria: Realizar RX para descartar la presencia de neumotórax. Si el enfisema se desarrolla al retirar la traqueotomía, comprimir con gasas para evitar que el aire siga disecando los tejidos blandos del cuello y tórax, produciendo un neumotórax. Estas
complicaciones aparecen con más frecuencia en el postoperatorio inmediato.
El paciente habla: Si el paciente bruscamente habla a pesar de tener la traqueotomía hay que descartar que la cánula no haya pasado a una falsa vía o tenga un tapón de moco.
Decanulación: Volver a colocar la cánula del paciente o si no se puede una más pequeña. Si no, se puede intentar pasar un tubo endotraqueal por la traqueotomía o realizar intubación oral.
El paciente no ventila adecuadamente
1º. Auscultar ambos pulmones
2º Comprobar que no hay aire subcutáneo
3º Mirar la saturación de oxígeno y administrar oxígeno si lo precisa.
4º Colocar la mano sobre el orificio traqueal y comprobar si sale aire
Sale aire: Lavado con suero salino y colocar una nueva cánula interna No sale aire : Aspirar y preparar un nuevo tubo traqueal para cambiarlo La sonda de aspiración no pasa o hay sospecha de una falsa vía
  1. Retirar la cánula interna y reintentar la aspiración.
  2. Si sigue sin pasar la sonda cambiar la cánula
  3. Recordar que puede precisarse la intubación oral y también se puede introducir un tubo endotraqueal por la el orificio de traqueostomía hasta que el paciente se estabilice.
  4. No intentar ventilar con bolsa si la cánula ha pasado por una falsa vía. No ventilar con bolsa para movilizar un tapón mucoso, porque este puede desplazarse a las vías aéreas bajas.
  5. Cuando se consiga restablecer la vía aérea hacer una Rx de tórax para comprobar la localización de la cánula y descartar neumotórax.

https://youtu.be/eCuvpNb_zQc

http://docplayer.es/1384250-Aparato-respiratorio-procedimientos-relacionados.html

http://tucuidas.laenfermeria.es/archives/746

http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/es/galerias/descargas/recursos_compartidos/procedimientos_generales_enfermeria_HUVR.pdf

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