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sábado, 25 de marzo de 2017

Incontinencia Urinaria

Incontinencia Urinaria

La incontinencia urinaria es cualquier pérdida involuntaria de orina que origine un problema higiénico y/o psicosocial y que se pueda demostrar objetivamente.
 
Se trata de un trastorno frecuente en personas mayores; se estima que cerca del 15% de la población mayor de 65 años de la comunidad y más del 50% de las personas institucionalizadas lo presentan (de hecho, es el segundo motivo de institucionalización). Es más frecuente en mujeres que en varones y, en contra de lo que se suele suponer, no es exclusivo de personas deterioradas o muy incapacitadas, sino que aparece también en personas con buena función mental e independientes.
 
Aunque en sí no es un problema grave de salud, sí es cierto que su presencia conlleva serios problemas de manejo, limita la autonomía, deteriora la imagen personal, altera la vida social de las personas que la padecen y deteriora sensiblemente la calidad de vida. Además, contribuye al desarrollo de ulceras por presión, infecciones de orina y depresión.
 
Por su frecuencia y repercusión la incontinencia urinaria es uno de los principales síndromes geriátricos y debe ser buscado activamente y estudiado en la valoración geriátrica integral.
 
Es indudable que el envejecimiento condiciona una serie de cambios tanto a nivel del sistema nervioso (central, autónomo, simpático y parasimpático) y en su inervación como también a nivel del tracto urinario inferior (vejiga, uretra) y del aparato genital (próstata, vagina), los cuales podrán interferir con la normal realización del acto miccional, teniendo su origen a distintos niveles: tracto urinario inferior, sistema nervioso responsable del control y la coordinación de la micción, mecanismo de producción de la orina, percepción del deseo miccional o habilidad física para acceder al baño y realizar las actividades básicas de la vida diaria.
 

Es indudable que el envejecimiento condiciona una serie de cambios tanto a nivel del sistema nervioso (central, autónomo, simpático y parasimpático) y en su inervación como también a nivel del tracto urinario inferior (vejiga, uretra) y del aparato genital (próstata, vagina), los cuales podrán interferir con la normal realización del acto miccional, teniendo su origen a distintos niveles: tracto urinario inferior, sistema nervioso responsable del control y la coordinación de la micción, mecanismo de producción de la orina, percepción del deseo miccional o habilidad física para acceder al baño y realizar las actividades básicas de la vida diaria.
 
En contra de lo que se puede pensar, la incontinencia urinaria no es normal con el envejecimiento, sino que es un problema causado por algún tipo de trastorno médico o funcional. Su valoración y tratamiento son muy sencillos y eficaces, con porcentajes de curación o mejoría hasta el 75% de los casos. Cuando no es posible la curación puede tratarse de forma que aumente el bienestar del paciente, facilite la labor de los cuidadores y minimice los costes y las complicaciones. Uno de los factores que en gran medida determina el pronóstico de la incontinencia urinaria es la motivación y actitud de los profesionales. La aproximación adecuada es el promover la continencia y tratar la incontinencia en función de sus causas y no sólo evitar el mojado de ropa y cama con el uso de absorbentes.
 
Se sabe que por cada caso reconocido en atención primaria hay 20 casos que no lo están. Otros estudios muestran que casi dos tercios de los pacientes sufren incontinencia durante más de 2 años antes de consultar por primera vez a un especialista y que sólo se investiga un tercio de las incontinencias. Son varias las razones que pueden explicar esto: 

  • Con demasiada frecuencia la incontinencia urinaria se considera, tanto por parte de los profesionales como de los propios pacientes o familiares, una consecuencia normal e inevitable del envejecimiento o algo propio de la mujer.
  • Existe una creencia muy difundida de que se trata más de un fastidio que de un problema real de salud.
  • Los pacientes pueden tener poca confianza en que el problema sea resuelto por el equipo sanitario, sentir temor ante molestos estudios diagnósticos o avergonzarse de reconocer el problema.
  • Existe un gran desconocimiento sobre el diagnóstico y el tratamiento por parte de los profesionales sanitarios, lo cual genera cierto rechazo de éstos. El personal de enfermería refiere tener poco tiempo para preservar la continencia y manifiestan enormes dificultades para supervisar fichas de incontinencia. A menudo existen problemas para que en los centros haya personal suficiente para el establecimiento de protocolos de incontinencia.
  • Los cuidados y técnicas que se saben eficaces se aplican con escasa frecuencia y se explican poco a los cuidadores para su cumplimentación. 
Anatomía y fisiología 
de la incontinencia urinaria
El control de la micción se aprende en la primera infancia mediante un entrenamiento consciente que luego pasa a ser mecánico. Para establecer y mantener esta continencia urinaria y el control miccional es imprescindible que todas las estructuras genitourinarias y las nerviosas y musculares que participan en su control estén indemnes.

Es sistema genitourinario se compone de dos grandes estructuras:

Las estructura anatómicas implicadas en el mecanismo de la continencia son: 
  •  Genitourinarias
·         Vejiga urinaria: es el reservorio de la orina por la elasticidad de su pared. La actividad de contracción del músculo detrusor, con fibras musculares involuntarias, produce el vaciado de la vejiga cuando se abre el esfínter interno.
·         Uretra: es el conducto por el que pasa la orina de la vejiga al exterior. En su trayecto se encuentran los esfínteres (interior involuntario y exterior voluntario), que son las puertas al paso de la orina.
  • Musculares:
·         Músculo detrusor: fibras musculares involuntarias integradas en la pared de la vejiga; al contraerse empujan la orina desde la vejiga hacia la uretra, iniciando la micción cuando se abren los esfínteres.
·         Esfínteres: El interno es involuntario y se abre al contraerse el músculo detrusor. El externo es voluntario, se abre al querer iniciar de forma consciente la micción, o bien se cierra con más fuerza cuando no es conveniente orinar, aun cuando se abra el esfínter interno y se contraiga el detrusor.
·         Músculos del suelo de la pelvis: forman el piso sobre el que descansa la vejiga y por el que pasa la uretra. Un suelo de la pelvis en correcto estado mantiene en su sitio las estructuras anatómicas y asegura un correcto funcionamiento.
  •  Nerviosas:
·         Nervios periféricos: los nervios sacros, que mediante las fibras parasimpáticas involuntarias que se originan en el centro reflejo de la micción (situado en la medula sacra) envían estímulos para la contracción del detrusor, en respuesta al estiramiento de la pared de la vejiga, en un proceso sin control consciente.
·         Médula espinal: Desde el bulbo se emiten fibras del sistema nervioso simpático (también involuntarias) que anulan el efecto de contracción de las fibras sacras, inhibiendo la micción.
·         Corteza cerebral frontal y nervios somáticos medulares: en este caso de control voluntario, controlan la apertura y cierre del esfínter externo, en el caso de desear o no la emisión de orina.
  • Otras estructuras:  
·         Próstata: al estar situada bajo al vejiga y rodeando la porción primera de la uretra en los varones, su crecimiento puede estrangularla y dificultar la salida de la orina. A largo plazo puede provocar incontinencia por rebosamiento (la vejiga nunca se vacía y está enseguida demasiado llena como para impedir el paso de la orina)
·         Vagina y vulva: su atrofia en la menopausia es causa de deterioro en la función del esfínter externo, que pierde fuerza de contracción.
Estas son los principales elementos anatómicos implicados en la continencia urinaria, pero para mantener una continencia correcta es necesaria una percepción consciente del deseo de orinar (sistema nervioso central) y la habilidad física adecuada para llegar al baño, despojarse de la ropa e iniciar la micción (aparato locomotor y sistema nervioso central). 

Teniendo en cuenta estas estructuras anatómicas y su función, la incontinencia urinaria se va a producir por alteración de cualquiera de estos requerimientos para ser continente:

Función adecuada del tracto urinario inferior: 
  • Durante el llenado y almacenamiento de la vejiga:
·         La vejiga debe acomodarse a volúmenes progresivos de orina sin que aparezcan contracciones involuntarias.
·         El esfínter uretral debe permanecer cerrado impidiendo la salida de la orina.
·         Existe sensación de llenado vesical.
  • Durante el vaciamiento de la vejiga:
·         La vejiga se contrae adecuadamente.
·         Existe una obstrucción que impide la salida de la orina.
·         Hay coordinación entre la relajación de los esfínteres y las contracciones vesicales.
Función física adecuada:  
  • Movilidad adecuada para alcanzar el WC.
·          Destreza para usar el retrete o sus sustitutos y manejar la ropa.
Funciones cognitivas adecuadas: 
  • Que permitan a la persona reconocer la necesidad de ir al WC y encontrar éste o un sustituto (orinal, etc.)
·          Que le permita reconocer el momento y el lugar adecuados para realizar la micción.
Motivaciones para ser continente: 
  • Ausencia de barreras arquitectónicas y factores iatrogénicos.
  • Retretes o sustitutos accesibles.
  • Disponibilidad de cuidadores.
  • Evitar el uso de fármacos con efectos secundarios que comprometan la continencia.

Causas de la incontinencia urinaria

La incontinencia urinaria es cualquier pérdida involuntaria de orina que origine un problema higiénico y/o psicosocial y que se pueda demostrar objetivamente. Es un problema en realidad muy heterogéneo y que abarca desde la emisión involuntaria de pequeñas cantidades de orina hasta la pérdida continua con incontinencia fecal concomitante. No es exclusivo de pacientes con demencia o muy incapacitados, sino que aparece también en personas con buena función mental e independientes. 
Según la frecuencia hablaremos de:  
  • Incontinencia Urinaria (IU) diaria: cuando ocurre al menos un episodio de pérdida involuntaria de orina al día.
  • Incontinencia Urinaria significativa clínicamente: cuando al menos han sucedido dos episodios en el último mes.
  • Incontinencia Urinaria episódica: cuando ha ocurrido al menos un episodio en el último año.
Según la duración, hablamos de Incontinencia Urinaria aguda o persistente (si dura más de 3 semanas).
 
La IU aguda tiene un inicio brusco, generalmente en relación con una enfermedad aguda o un problema iatrogénico y remite tras resolverse la enfermedad o el problema de medicación. Se cura aproximadamente en el 75% de los casos. Sin embargo, un mal tratamiento puede desembocar en una IU persistente. Las causas más frecuentes suelen ser: 
  • Infección del tracto urinario.
  • Retención urinaria (por rebosamiento).
  • Impactación fecal.
  • Cuadros confusionales agudos.
  • Fármacos: diuréticos, sedantes, alcohol y otros.
  • Restricciones ambientales e inmovilización, hospitalización, etc.
La incontinencia persistente puede dividirse en incontinencia de esfuerzo, de urgencia, por rebosamiento y funcional, el mecanismo de las cuales es el siguiente: 
  
Incontinencia de esfuerzo:
Consiste en la pérdida involuntaria de orina, generalmente de pequeñas cantidades, coincidiendo con maniobras físicas que aumentan la presión intraabdominal (p.ej. tos, risa, estornudos, ejercicio, bajar escaleras, correr, etcétera). Se produce por debilidad de los músculos del suelo pélvico o por una incompetencia del esfínter uretral. Es frecuente en mujeres, sobre todo postmenopausicas o multíparas. Las causas más corrientes son los traumatismos pélvicos en relación con partos o cirugía, vaginitis atrófica postmenopausica (por déficit de estrógenos), el prolapso uterino y el cistocele. Es excepcional en el hombre, salvo en los intervenidos de próstata.

El paciente no puede interrumpir el chorro de la orina y con frecuencia se queja de ponerse en tensión o tener que cruzar las piernas cuando tose o ríe. La IU aparece por el día y disminuye o desaparece por la noche. Pueden contribuir a ella la obesidad y la tos crónica. 
  • Incontinencia de urgencia:
Es la más frecuente en el anciano. Se define como la pérdida involuntaria de orina asociada con un intenso deseo de orinar (urgencia miccional). El paciente es incapaz de retrasar la micción tras percibir la necesidad de orinar y no le da tiempo a llegar al WC (no suele aguantar más de 5 min.). Las pérdidas suelen ser de mayor intensidad que en la IU de esfuerzo y se producen tanto por el día como por la noche. Pueden aparecer síntomas urinarios irritativos como disuria, escozor miccional, polaquiuria, …). En general se conserva la capacidad de micción voluntaria. No se debe confundir con un prostatismo.

Se produce por una inestabilidad del músculo detrusor de la vejiga, de forma que éste se contrae involuntariamente antes de que la vejiga esté totalmente llena. Estas contracciones involuntarias superan la resistencia normal del esfínter de la uretra y provocan la IU.

Básicamente puede producirse por lesiones del sistema nervioso central (ictus, demencia, parkinsonismo, hidrocefalia, tumores cerebrales, etc.), en cuyo caso se habla de hiperreflexia del detrusor, o por un trastorno del tracto urinario inferior (cistitis, uretritis, tumores, litiasis, divertículos, tumor vesical, prostatismo,…), hablándose entonces de inestabilidad motora del detrusor. 
  • Incontinencia urinaria por rebosamiento:
Se define como cualquier pérdida involuntaria de orina asociada con una vejiga sobredistendida. Es más frecuente en el varón. Ocurre cuando la vejiga no se vacía adecuadamente por una obstrucción mecánica a la salida de la orina (hiperplasia prostática benigna, carcinoma de próstata, estenosis uretral, cistocele, impactación fecal), por una pobre contracción vesical (vejiga acontráctil asociada a diabetes mellitus u otras neuropatías, fármacos anticolinérgicos) o por una disinergia vesicoesfinteriana (mala coordinación entre la contracción de la vejiga y la relajación del esfínter que aparece en la esclerosis múltiple y otras lesiones medulares). La vejiga se distiende hasta que la presión intravesical supera la resistencia a la salida y se orina por rebosamiento.

Clínicamente las micciones incontinentes son frecuentes y de pequeña cantidad tanto de día como de noche. Es frecuente la presencia de ansiedad, molestias abdominales bajas y tenesmo vesical (sensación de vaciamiento incompleto). Son habituales los episodios de retención urinaria, en los que suele palparse un globo vesical. 
  • Incontinencia urinaria funcional
Es la pérdida involuntaria de orina asociada a la incapacidad para ir al WC o utilizar sustitutos en el tiempo necesario debido al deterioro de las funciones físicas o cognitivas, la falta de motivación o la existencia de barreras arquitectónicas.

Puede producirse por cualquier enfermedad que cause deterioro cognitivo (demencia, delirium, etc.), inmovilismo (ictus, fracturas, etc.) o afecte la destreza del paciente (artritis reumatoide). Las barreras arquitectónicas que dificultan el acceso al WC o sus sustitutos son importantes factores desencadenantes o predisponentes.

Diagnóstico de la incontinencia urinaria

La valoración diagnostica en la incontinencia urinaria (IU) depende del tipo de incontinencia.

En la incontinencia aguda o de aparición reciente se ha de tener en cuenta:  
  • El estado cognitivo, cambios recientes como estados confusionales.
  • Síntomas de infección urinaria. Sedimento y cultivo de la orina.
  • Estudio del ritmo intestinal. Tacto rectal para ver si hay impactación fecal.
  • Cambios en medicación: diuréticos, sedantes, betabloqueantes, alfabloqueantes, etc.
  • Presencia de poliuria, nicturia y sus causas: glucosa en orina, edemas que se reabsorben de noche,…
  • Inmovilización reciente: fracturas, cirugía, ictus reciente, pérdida aguda de habilidad manual.
  • Restricciones ambientales: cambio de domicilio, camas altas, barreras, etc.
En el caso de la incontinencia urinaria persistente, el estudio es algo más complejo y va a permitir catalogar el tipo de incontinencia. La valoración debe abordar los aspectos siguientes: 
  •  Historia clínica, que se focalizará en:
·         Características de la IU, su comienzo, frecuencia, intensidad (nº de compresas o pañales utilizados diariamente) y duración, factores que la precipitan o permiten su control y su horario de aparición.
·         Síntomas más sugestivos de cada tipo de IU (urgencia miccional, pérdida de orina con esfuerzos). Además, incluirá la valoración de la presencia de síntomas urinarios irritativos u obstructivos, hematuria o fiebre. Estreñimiento, diarrea o incontinencia fecal concomitante.
·         Problemas médicos y consumo de fármacos que pueden contribuir a la IU.
·         Antecedentes quirúrgicos, urológicos (retención urinaria, infecciones urinarias de repetición, cirugía de próstata, etc.), ginecológicos (partos múltiples, prolapso uterino, etcétera).
·         Dificultades que presenta el paciente para acceder al WC, desvestirse y presencia de barreras arquitectónicas.
  • Ficha de incontinencia:
·         Recoge una información objetiva sobre la cantidad de líquidos ingeridos, el número de micciones, su distribución entre el día y la noche, su volumen, episodios de urgencia e incontinencia urinaria y el número de pañales usados en 24h.
  •  Examen físico:
·         Examen del abdomen buscando globo vesical. La exploración del área vulvovaginal permitirá evaluar la presencia de prolapso uterino, cistocele o uretrocele. Si se trata de una mujer portadora de un pesario se analizará si está correctamente situado. El tacto rectal descartará la presencia de fecalomas. Por último, es conveniente evaluar el estado de la piel alrededor de la zona perineal y genital en busca de irritación, úlceras, etc.
  • Valoración funcional, cognitiva y ambiental:
·         Problemas de memoria y orientación en la demencia pueden contribuir a la IU; la persona puede no encontrar el WC o ser incapaz de recordar qué significa la sensación de vejiga llena. La presencia de inquietud o aumento de la confusión antes del episodio de IU puede indicar que la persona no sabe cómo responder ante dicha sensación. Los pacientes con deterioro cognitivo pueden olvidar como desvestirse o qué posición adoptar para orinar. La valoración cognitiva nos permitirá también comprobar hasta qué punto la persona es capaz de participar en un plan de cuidados dirigido a mejorar el control urinario.
·         Las limitaciones y dependencias en relación con la movilidad pueden contribuir a la IU al dificultar el acceso al WC. Las restricciones en la deambulación frecuentes y dirigidas a aumentar la seguridad del individuo, pueden hacer imposible mantener la continencia salvo que se aseguren oportunidades regulares de movilidad y los cuidadores se mantengan extremadamente alertas y disponibles.
·         Factores asociados a la institucionalización y que predisponen a la IU son: plantillas de personal cortas, masificación, luz inadecuada, presencia de barreras arquitectónicas…
  • Determinación del volumen residual postmiccional:
·         Se valora como mucho a los 10 minutos de la última micción, mediante sondaje. Un volumen superior a los 100 ml se considera secundario a obstrucción y los pacientes deben ser derivados al urólogo.
El tipo de incontinencia puede predecirse clínicamente en un porcentaje elevado de los casos. No es necesario que todos los ancianos con este problema sean sometidos a una exhaustiva evaluación urológica, ginecológica o a un estudio complejo. Si los profesionales y el paciente coinciden en que el beneficio supera los riesgos, el tratamiento puede ser registrado, el volumen postmiccional es bajo y el tratamiento consiste en medidas poco agresivas, puede iniciarse una terapia empírica.

Si el paciente presenta una incontinencia de esfuerzo y no tiene síntomas de urgencia, puede asegurarse que presenta una genuina y pura incontinencia de esfuerzo. Si refiere  urgencia y no tiene ningún signo de esfuerzo, si la historia y el examen físico no muestran otras alteraciones y el sedimento de orina es normal, entonces el diagnóstico más probable es el de hiperactividad del músculo detrusor y el paciente puede ser tratado directamente.

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